哈醫大腫瘤醫院梁鵬：腦膠質瘤術中放療初見成效已積累近百例經驗

[第104期專訪]哈醫大腫瘤醫院梁鵬: 腦膠質瘤術中放療初見成效已積累近百例經驗

作者神外前沿編輯採寫

神外前沿訊，在腦膠質瘤的治療中，對於神外專家而言，除了手術切除技術之外，現在越來越重要的就是對綜合治療理念的理解和運用水平。在綜合治療這個領域中，哈醫大腫瘤醫院神經外科主任梁鵬教授團隊做出了諸多探索。其中最有特色的是在全國範圍內較早開始了術中放療，目前已經積累了近百例病例，在臨牀上初見成效，這也是目前國內腦膠質瘤術中放療的最大宗病例。

所謂術中放療，就是在實施開顱腫瘤切除術中，通過INTRABEAM放療系統實施進行X射線源的近距離的放療，術中根據腫瘤切除後瘤牀的體積，選取大小匹配的球形施用器，頂端被放入到腫瘤部位中或已切除腫瘤的腫瘤牀中和組織緊密貼合，對組織進行從內向外的放射照射治療。

目前，通過這種方式，不僅大大減少頭痛、脫髮等常規術後放療的副作用，同時較常規放療30餘日的治療週期相比，術中放療極大地縮短了放療週期，而費用也很低廉。

患者第二次手術+術中放療後頭增強核磁，可見腫瘤被完全切除

詳見[來稿/案例] 哈醫大腫瘤醫院實施黑龍江省首例自主術中放療術治療復發腦膠質瘤患者（當時僅僅開展了5例，截至目前已經開展了近百例惡性腫瘤的術中放療）。

在近日於上海召開的第二屆領星腫瘤精準醫療國際峯會（詳見[現場圖文]）上，哈醫大腫瘤醫院神經外科主任梁鵬教授接受了神外前沿專訪，訪談內容如下：

神外前沿：哈醫大腫瘤醫院神經外科的基本狀況？

梁鵬：我們是黑龍江省最大的神經腫瘤專科化治療中心，基本只收治神經腫瘤病人，每年手術在1000例左右。我所在的醫療組每年400例手術左右。

現在我們神經外科兩個病區共有五個醫療組全部都是神經腫瘤亞專業，單中心腦腫瘤手術量在黑龍江省是最多的。

國內有些腫瘤醫院的神經外科偏重於膠質瘤和轉移瘤多，而我們是腫瘤醫院中腫瘤病種開展的比較全面的神經外科，所有良性和惡性的神經系統腫瘤我們都廣泛開展。目前，開放牀位80張左右。

神外前沿：神經系統惡性腫瘤的治療上有什麼特色？

梁鵬：除了手術，病人的個體化治療都在我們病區。我們除了做神外醫生，還和放療科醫生一起做放療計劃，同時還給病人做化療，可以說身兼數職。

這樣做的好處是可以對病人跟蹤性的治療，不像大部分綜合醫院，病人手術後就轉到別的科室了，後期很多治療可能和前面治療不太合拍。其實放療和化療與前期治療的關係是非常密切的。

比如我們做一個丘腦和基底節部位的腫瘤，到底切除多少，殘留多少，尤其功能區殘留多少，在手術和放療上就要密切配合。因爲這個部位做放療也是很危險的，不是畫個靶區就能做的，有些病人甚至放療幾次就昏迷了。所以，最好是手術醫生能參與後期的治療計劃中去。

化療的配合也是同樣一個道理，像有些病人復發後，我們可以考慮再次手術，手術後重新再考慮化療方案時，化療方案可能就要改變了。所以我覺得綜合治療或者說個體化治療，可能是我們的一個優勢，也是腫瘤醫院神經外科的特點。

神外前沿：神外醫生治療膠質瘤同時做化療的比較常見，深度參與放療的還比較少見？

梁鵬：是的。但通常綜合醫院的神外醫生給病人做的化療是轉到別的科室了，或者一開就是半年的替莫唑胺讓病人回家喫，雖然這個藥的副作用小，但是醫生沒有能隨訪病人，不能觀察化療效果，也不能解決病人在後期可能出現藥物反應等問題。患者在出現化療藥耐藥後也做不到及時的調整治療方案。

現在國內膠質瘤化療方面依賴於替莫唑胺的現象比較普遍，而其實還有很多其他的治療方案。替莫唑胺也只針對一小部分病人敏感。另外患者隨着病情的治療的進展，尤其在復發時，腫瘤會發生基因改變，這時候就需要對化療方案進行調整，他的首診醫生以及給他做手術的醫生可能是最瞭解他病情的人。

神外前沿：與腦血管病不同，膠質瘤患者到北京上海中心醫院的就診意願更高，在黑龍江什麼情況？

梁鵬：我們科室診治的膠質瘤的病人數量在黑龍江省可能是最多的，在膠質瘤治療上我們的優勢有幾個方面。

第一，在手術切除的技術和技巧上，我們並不比北京上海的差。我們在國內較早提出沿着神經纖維進行剝離腫瘤的理念去治療功能區膠質瘤，保證了腫瘤的切除徹底以及神經損傷達到最小。

此外，膠質瘤要想治療效果好，一定要切除的徹底，而且要擴大的切除，但實際上有很多醫院做不到這一點，切除範圍和度是很難掌握。比如我們都知道胼胝體的功能很重要，正常人的胼胝體切除後就會昏迷，但如果是惡性膠質瘤侵犯胼胝體的話，這時切除胼胝體，病人是沒有問題的。因爲腫瘤破壞之後，神經已經形成了代償功能。這時如何去界定，醫生一定要有經驗，如果認爲胼胝體已經被腫瘤破壞了，術者一定要大膽去切除，千萬不能給予保存，因爲神經纖維是腫瘤遷徙和復發的主要因素之一，很多病人復發都是從這個地方起源的，如果能把累及的胼胝體切除好，對病人預後是有很大幫助的。同理對於像丘腦和腦幹等重要部位的膠質瘤也是這樣。

神外前沿：還有哪些特色？

梁鵬：第二就是我們可以對病人進行綜合治療，其中包括個體化的放化療，這個剛纔我已經說過了，尤其是術中放療，是在國內比較先進的技術，而且我們的病例量也在逐漸加大。我們科室的術中放療，去年的時候還只有十幾例，現在已經積累了更多的經驗。

術中放療，我們最開始只是用在復發膠質瘤的治療上。因爲病人已經做過一次放療了，通常不建議五年之內在同一位置再次採取第二次體外照射，正常組織是有能耐受的射線極限，術中放療就不存在這個問題，因爲它對正常組織的損傷極小。所以最開始我們都是用在復發的已做過普放而無法再次照射的患者。術中放療可以在手術後第一時間給病人進行放療，有很多研究證實手術後啓動放療時間越短，局部復發機率越小。

此外，由於很多復發都是原位復發，這和局部切除不徹底以及炎症刺激等有關，術中放療也可以直接照射在局部從而延緩復發和提高預後。還有就是術中放療可以實現對局部的精確的大劑量照射，這都是傳統放療所不能達到的效果。當然，術中放療和傳統外照射並不牴觸，做完術中放療後還可以進行外照射。

除了復發的膠質瘤，現在我們對於原發的膠質瘤也採取手術加上術中放療。最初我們也擔心術中放療會不會出現術區出血和水腫，但是現在看來，這種顧慮打消了。現在做了這麼多病人，還沒有一例出現術中水腫的。

現在初步統計這個治療方式確實有效果。復發病人通過再次手術和術中放療，我們這裏有很多現在是長期存活的。對於原發膠質瘤病理和基因檢測都證實預後很差的病人，經過這些積極的治療，也獲得了剛好的預後。我覺得在未來，這是對腦膠質瘤未來有價值的治療方式之一。

神外前沿：但是這個術中放療還沒有寫入指南？

梁鵬：對於膠質瘤的可能沒有，但是像乳腺癌等的良好效果則達成了共識。我們的數據現在還處在統計階段。

神外前沿：術中放療是放療囊還是有個照射頭伸到瘤牀上？

梁鵬：不是囊，是一個類似治療頭的放療設備，實際上就是X射線的近距離放療，只是局部照射，其特點是和組織接觸之後纔會產生射線，不接觸不會產生射線。我們用的是目前最新一代術中放療系統intrabeam，機器可以在手術室中移動，前端有各種直徑的球型施用器以適應不同的腫瘤腔。

神外前沿：這個技術目前在全國範圍內開展的多嗎？

梁鵬：目前應該還很少，但是也在逐漸增多。有的醫院雖然已經買了設備，但因爲很多原因，開展的還比較少。包括我們剛開始做的時候都有顧慮，本身膠質瘤治療的風險就比較高，再做術中放療風險就更高了。

神外前沿：爲什麼覺得效果好，但是全國範圍內應用的比較少？

梁鵬：還是一個新生事物，剛剛開始，處在正在被接受的階段。另外因爲神經外科在全國範圍內看，還是綜合醫院做的比較多，綜合醫院有些連高端的放療設備都沒有，更不要說術中放療了，所以單獨爲神經外科配備術中放療設備的很少。

我們是腫瘤醫院，術中放療不光是我們科可以用，而且其他很多科室都可以用，其中乳腺癌的術中放療用的是最多的。

神外前沿：術中放療只用在腦膠質瘤上嗎？

梁鵬：可以用在膠質瘤和腦轉移瘤上，我們轉移瘤做的也較多。

神外前沿：除了手術和術中放療，對膠質瘤治療還有哪些特色？

梁鵬：在黑龍江省內，我們做分子病理做的比較早。醫院成立了黑龍江省第一個精準醫學中心，常規的一些檢測都可以做，但是如果涉及到二代測序等還需要公司來做，但是將來很快這些在醫院內就可以做，可以走住院費用。

神外前沿：目前你們科室中的膠質瘤患者做分子病理的佔比多少？

梁鵬：其實我們每個病人都推薦他去做，但是因爲有費用的問題。所以有些患者，不是很願意接受。我們目前大概50%的患者都在做分子病理檢測。

神外前沿：在你們科室一千多例的神經外科手術中，排行比較靠前的病種是什麼？

梁鵬：膠質瘤，轉移瘤，腦膜瘤，聽神經瘤，垂體瘤等。比如聽神經瘤，我們醫療組每年數十例聽神經瘤手術面神經解剖保留率接近100%，功能保留也就是沒有完全面癱的病人也佔絕大部分，而這些病人經過後期康復很多都能得到部分恢復。此外像巖斜腦膜瘤，腦幹腫瘤等我們也常規開展。

神外前沿：惡性腫瘤中腫瘤醫院是有優勢的，像垂體瘤這樣的良性腫瘤有什麼特色嗎？

梁鵬：其實黑龍江省中能夠普遍開展內鏡治療垂體瘤的就是我們醫院。現在我們用神經內鏡做垂體瘤，已經是非常常規的了。而且顱咽管瘤等顱底腫瘤，我們也在開展內鏡治療。

神外前沿：您在什麼時候開展的內鏡技術？

梁鵬：大約在20年前我就和導師劉恩重教授開展內鏡治療了，當時做的比較多的是三腦室底造瘻治療腦積水，腦囊蟲等，也開展一些鞍區疾病的治療。後來我在美國哈佛大學又專門參加了內鏡的培訓，那裏是現代垂體瘤治療鼻祖庫興創建的神經外科中心，在垂體瘤治療方面處於世界領先低位，那裏在6，7年前就已經開始3D內鏡技術了，我們現在國內剛開始。相比於顯微鏡，內鏡治療垂體瘤具有很大的優勢。

神外前沿：科研上有什麼打算嗎？

梁鵬：還是在膠質瘤和轉移瘤這兩個主要方向上，以轉移瘤爲主。其中轉移瘤目前我們也在和國際上的一些機構在合作。

受訪者簡介

梁鵬教授，哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院神經外科主任，學科帶頭人，主任醫師，博士生導師。黑龍江省神經腫瘤專科聯盟負責人，中國醫師協會神經外科全國委員。於2005年到香港瑪麗醫院神經外科學習，師從香港神經外科主席，國際知名專家Dawson Fong教授。2011年到美國哈佛大學醫學院攻讀神經外科博士後（爲國內第一位哈佛大學腦外科博士後）。2013年5月以傑出人才引入到哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院（黑龍江省腫瘤醫院）神經外科擔任主任及學科帶頭人。爲國家科技進步獎評審專家，國家自然科學基金評審專家，編寫《神經外科學》等著作5部，獲衛生廳醫療新技術獎4項，科學技術獎3項，發表學術論文近百篇，已經培養數十名神經外科碩士博士。

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