作者 拉米医生

最近我们收到很多小伙伴咨询：病毒载量检测不到，究竟还有没有必要测CD4？多久检测一次才合适？病毒载量与CD4检测孰轻孰重？

现在就由拉米医生跟大家一起探讨一下。

假设病载检测不到了，但是免疫重建仍然无法实现，CD4还是很低的情况下贸然更换ART方案，这样做会带来什么后果？基于CD4细胞计数而改变ART方案可能会造成更多的伤害，包括过早中断治疗和增加耐药风险。

换药需要达到治疗失败的标准，不应该单凭CD4细胞应答差而武断行动。治疗失败可以从病毒学、免疫学、临床3个方面判断。无论病毒载量是否被完全抑制，HIV感染者在接受ART后，CD4T淋巴细胞计数降到治疗前的基线水平（或之下），或持续低于100个/mm³，即考虑发生了免疫学失败。治疗失败的原因有很多，包括依从性不良、药物不良反应、药物代谢动力学问题、耐药出现等。有研究显示28%~40%的治疗失败与依从性不佳和药物不良反应有关。判定治疗失败前必须确定患者有良好的服药依从性，如是因为药物不良反映导致的依从性不良，只需要更换相应药物即可。因此对治疗失败的HIV感染者首先应评价其依从性，依从性欠佳者，继续加强依从性教育，而不是随意换药。而且同一个病人采血时间不同及标本处理早晚均对CD4细胞计数产生波动。根据美国权威指南DHHS 2017版本指引，应该单独用病毒载量来确定ART疗效。因此CD4T细胞计数不应作为治疗成功的指标。

这个微妙的变化可能让一些感染者无法理解，但我们需要承认一个重要的事实：即使已经持续检测不到病载，但感染者对ART的免疫反应（可通过CD4细胞计数评估）是高度可变的，频繁监测CD4意义不大。

ART的目标是抑制病毒复制直到检测不到，这是坚持抗逆转录病毒药物治疗的直接作用。然而，与病毒载量不同的是，T细胞的修复更多的是病毒抑制所带来的效应，而不是抗逆转录病毒药物的作用。这些药物除了杀死HIV之外，对CD4细胞计数的增长没有直接功效。因此，免疫能力的恢复因人而异，有些人会立即获得CD4细胞计数回升，而另一些人可能长期稳定在较低水平。

其中对免疫重建有很大影响的是治疗前CD4细胞计数下降到的最低值。CD4最低值不仅能够预测某些疾病的风险，如HIV相关的脑部疾病，还可以预测治疗开始后人体免疫功能的恢复状况。一般而言，CD4低于最低值（＜100cells/mL）的患者恢复免疫功能的时间比有中等免疫抑制（＞350cells/mL）的患者要困难得多。当CD4细胞计数下降到100cells/mL以下时，无论是HIV感染引起的持续慢性炎症还是由HIV侵害组织和细胞的直接损伤，免疫系统的损伤都比较严重。最近一项非洲研究指出，在CD4细胞计数＜100cells/mL的人开始接受治疗后的一年中，可能与较高的死亡风险有关。这就是为什么推荐所有HIV感染者在确诊时尽早启动ART的原因。通过尽早开始治疗，更有机会获得完全免疫恢复，往后的生活质量更优。

根据DHHS 2017，以下三个主要目的之一可作为检测CD4细胞计数的理由：1、帮助确定何时启动ART；2、指导何时开始或停止预防机会性感染的药物治疗；3、为评估感染者对ART的免疫反应是否充分（定义为治疗开始的第一年CD4细胞计数增加50-150cells，之后每年增长相近直到达到稳定状态后）。

那么究竟何时监测CD4才是比较合理的 ？

1.对于尚未启动ART的新诊断患者，应在入院时进行CD4检测，然后每3-6个月检测一次。如果需要暂缓启动ART，则每3-6个月监测一次CD4。

2.对于已开展ART的患者，应在治疗开始时检测一次CD4，随后至少每年检测一次。

3.对于接受ART至少两年并且已经持续检测不到病载的感染者，建议采用下述方法监测CD4：

①当CD4细胞计数在300-500cells/mL，可每年检测一次；

②当CD4细胞计数＞500cells/mL，可根据具体需要自主选择检测。

值得注意的是，在出现病毒学反弹、治疗失败的时候应重视并加强CD4监测。必要时检测CD4/CD8的比值。

更重要的是，对于新近确诊的HIV感染者，应在启动ART时进行检测病毒载量，以提供评估治疗反应的基线情况。以后每年至少检测一次病毒载量，有条件地区最好每半年检测一次。如果认为ART可以推迟，那么在某些情况下可重复监测病载。

DHHS 2017 认为，应在启动ART时进行检测，ART开始后，若在2-8周检测到病载则此后每4-8周重复检测一次，直至病载降至<200copies/mL，随后每3-6个月重复检测一次，直到检测不到为止。如果已经两年以上检测不到病载，可以延长至每半年监测一次。

病载检测比较昂贵，在我国很多地区可能资源不足，建议已经两年以上检测不到病载的感染者可以延长至每年监测一次即可。如有需要，可以增加监测病载的次数。

总结

CD4计数与病毒载量之间没有直接关系。一般来说CD4计数越高表示免疫系统越健康；病毒载量越低甚至检测不到提示HIV治疗越有效。我们应该根据自身情况定时监测CD4和病毒载量，必要时增加检测。遵循ART治疗方案，保持健康的生活方式有利于提高CD4淋巴细胞计数和降低病毒载量，帮助我们控制病情，减少并发症，提高生活质量。

来源：拉米Dr

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