30個城市啓動按病種付費：應增加醫生的正向激勵

如果醫院機制缺乏對醫生的正向激勵，就可能出現醫生推諉病人、診斷升級、費用轉嫁等現象。

陳鑫Stella

“按項目付費”逐漸被取代，一種名爲“按疾病診斷相關分組付費”的新型醫保支付方式將在全國30個城市展開試點。

2019年6月5日，國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局聯合印發《關於按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》，確定北京、天津、上海等全國30個城市爲按疾病診斷相關分組付費（DRGs）國家試點城市。

《通知》提出，各試點城市在開展DRGs試點的同時，要進一步完善醫保總額預算管理制度，對不能採用DRG結算的病例，進一步推進依據大數據的按病種付費、按牀日付費和按人頭付費工作，建立多元複合醫保支付體系，確保2020年模擬運行，2021年啓動實際付費。

DRGs（Diagnosis Related Groups）支付，又稱按疾病診斷相關分組收付費，是將病人按照疾病嚴重程度、治療方法的複雜程度以及資源消耗的不同分成若干組。如果得了某種疾病，醫保就按照這個標準向醫院支付相應費用。

人社部2017年公佈的推薦目錄中共計130個病種，包括急性心肌梗死、白內障、肺結核、帶狀皰疹、食管惡性腫瘤等，其中絕大多數都是針對需要手術治療的疾病。

原國家衛計委衛生髮展研究中心醫療保障研究室副研究員向國春曾公開介紹，“按項目付費”，醫院有多開藥的動力，醫保花的錢就會多；而“按病種付費”則可以起到一個疾病在醫保支付的“總量控制”。不過，向國春也提出，一方面要推動醫療機構“節約成本”；另一方面，也要注意保障患者治療的“含金量”，避免醫療機構推諉重病人。

多位醫保專家向界面新聞表示，DRGs的作用主要包括控制成本、促進診療規範化、提升醫療效率。

界面新聞注意到，地方性的DRGs改革早已自發啓動。2011年，北京率先實施DRGs，隨後DRGs在浙江、廣西等地逐步開展 。在此次30個試點城市中，也有部分城市的公立醫院早已啓動DRGs支付改革。

2017年6月，國務院辦公廳印發了《關於進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，提出全面推行以按病種付費爲主的多元複合支付方式。2018年12月，國家醫保局發佈《關於申報疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》，將從各省選擇1到2個城市作爲國家DRGs付費試點候選城市。

30個候選城市名單最終由四部門日前敲定。“醫保局主導，由付錢的人控制費用，按病種付費纔有意義。”中國社科院人口與勞動經濟研究所社會保障研究室主任陳秋霖對界面新聞表示，“四部門聯動，說明整個制度改革頂層設計得到加強，本次醫保支付改革的成效會更明顯。”

但DRGs絕非解決醫保支付問題的“萬能神藥”。“DRGs特別適用於簡單的住院病種，而很多住院病屬於疑難雜症，應當展開按項目付費。” 華中師範大學公共管理學院副教授、中國人民大學博士王超羣告訴界面新聞。

“越是疑難雜症，越按服務項目付費，醫生纔會根據病情的發展來治療。如果使用DRGs，醫生就一定會控制成本，削減費用，對患者是非常不利的。”王超羣稱。

陳秋霖同樣指出，DRGs並不是基於以往疾病數據的統計分析，而是作爲一種臨牀上的參考標準，由醫生根據患者病情進行調整。

而許多患者擔心的問題是——“打包付費”是否會降低醫療服務質量？

上述兩位醫保專家均指出，DRGs在一定程度上扭轉了醫生誘導需求的行爲，但隨之帶來新的挑戰。如果醫院機制缺乏對醫生的正向激勵，就可能出現醫生推諉病人、診斷升級、費用轉嫁等現象。

如何確保醫療服務真的出於醫學需要？陳秋霖表示，“對於疾病治療標準化的部分，市場可以買單，而非標準化的那部分，需要依靠社會力量、行業協會進行監管。”

而信息披露是一種很重要的監管工具。“疾病嚴重程度、醫療服務項目應當向公衆公示，讓每一個參保人都瞭解到各個醫院治療方案，既能幫助醫院看到自己的位置水平，又能幫助參保人選擇醫療機構。” 王超羣表示。

陳秋霖認爲，行業自律對於醫療人員監管必不可少，“醫生治療的好不好，需要同行來評價。如果醫療從業者能夠形成共同的行業榮譽感，將會促進整個行業醫療水平、積極性的提升。”

“醫生和患者共同鬥爭的敵人是疾病，還是要給醫生一個敢於做創新、冒險的機制，否則大家都是以安全爲主進行治療，有違支付改革的初衷。”陳秋霖稱。