你可能聽說過四年前一名女子接受子宮切除時，醫生把一塊海綿留在其體內，又或者聽說過一名男子在接受腎移植時，醫生錯把右邊的腎接到了左邊。

　　最近一項調查發現，在美國，手術中嚴重失誤(包括移植錯誤以及錯誤的手術操作)的發生率爲1/12000。爲了瞭解其中的原因，一組來自紐約梅奧診所的研究者決定利用診所內失敗手術的數據來進行分析。

　　研究人員利用了一種稱爲人爲因素分析與歸類系統的航空事故分析工具，來找出有問題的手術中哪些認爲因素最爲常見。通過從手術事故後的報告中找出細節。通過從手術事故後的報告中獲得細節，研究人員分析了69例手術失敗的手術。

　　分析工具中包括161中人爲錯誤，並被分成具體的類別。研究人員發現，嚴重的手術事故通常包含許多人爲因素，這些事故中平均有9個不同的過失。最常見的問題出現在醫生和護士的心理狀態，包括過度自信，以及過分關注某個細節而喪失了對整體的把握。另一類主要的問題是決策失誤，比如沒能瞭解手術的風險，或者混淆名稱相似的手術操作、測試和藥物。相比之下，疏忽的因素以及組織因素，比如經費不足，則不太可能稱爲手術失誤的原因。

　　研究結果說明手術團隊精神負荷太大，才導致了心理有關錯誤的發生。其他研究發現，較複雜的手術和技術以及健康狀況較複雜的病人，都會消耗醫生和護士的腦力，這可能會讓他們在不經意間出現錯誤。

　　研究人員並沒有提出具體的改善方法，不過他們指出，可以通過減少醫護人員做手術的頻率，或者讓他們更他們更自主(不用什麼事都和同一個很忙的上司商量)，來減少他們的精神壓力。所以，要減少手術中的人爲錯誤，首先要減輕參與手術的人的壓力。