導讀

如何做才能真正彰顯公平正義，讓患者滿意，醫護不寒心，仍需繼續探討。

公平責任原則是否公平？這個問題一直廣受大衆爭議。多數同意“和諧說”，認爲讓富人補償窮人損失有助於社會團結，維護社會秩序，提高社會福利。在醫療訴訟中，很多案件都會適用這一原則，作爲“富人”的醫方總是被判賠償。這樣真的公平嗎？

案件回顧

患者李某，因頭暈、上腹不適到天津某三級甲等軍隊醫院住院治療，經治療患者病情好轉。入院1周後的凌晨，患者病情突然加重，經醫方診斷爲“急性左心衰”，經搶救無效最終死亡。

患者家屬將醫方訴至法院，稱患者住院病歷中的“住院72小時內病情告知書”、“入院告知書”中患者家屬的簽字不是本人所寫；此外，醫方在診療過程中違反了診療規範，對患者的搶救措施不當致使患者死亡，要求醫方對其行爲承擔侵權賠償責任。醫方辯稱，對患者的診治符合相關臨牀診療標準，並無不當及違規之處。

法院依申請委託某物證司法鑑定所對患者住院病歷中的“住院 72 小時內病情告知書”、“入院告知書”中患者家屬簽字進行鑑定，鑑定意見爲檢材中的簽名字跡與樣本中字跡不是同一人書寫。

區醫學會對本案進行了醫療事故技術鑑定，鑑定結論爲：

1.醫方對患者本次入院診斷明確，治療符合常規；

2.患者爲老年人，有多年心臟病史、心臟三支血管病變、心功能不全、兩次介入治療，客觀上存在心源性猝死的風險；

3.醫方對患者搶救過程中，搶救措施符合診療規範；

4.醫方病歷存在缺陷，如：病歷首頁、主訴及病情變化告知等，均無家屬簽字；

5.醫方病歷中“住院 72 小時內病情告知書”家屬簽字的真實性，專家組尊重司法鑑定結論；

6.醫方病歷中的不足與患者死亡無因果關係。

本病例不屬於醫療事故。

患方對該鑑定結論不服，申請再次醫療事故技術鑑定。市醫學會進行再次鑑定後，鑑定結論與前相同。同時，指出結合心血管疾病治療的進展及指南，該患者心臟雖然有一定程度的收縮和舒張功能不全，但住院過程爲竇性心律，治療應以利尿劑、RAS抑制和β受阻滯劑爲主，地高辛只爲Ⅱ類指徵，同時應爲小劑量使用。該患者爲高齡老人，有明顯缺血性心臟病合併糖尿病並伴有舒張功能不全，長期應用地高辛0.375 mg/d實屬偏大，應用0.125 mg/d並無不妥，與患者去世前發生的心臟事件無因果關係。

法院認爲：醫方作爲醫療機構，在醫療活動中應以救死扶傷、爲患者健康提供保障爲宗旨，應嚴格遵守相關的法律、法規，恪守醫療服務職業道德。醫務人員在醫療活動中，應該具有高度的注意，對患者盡到最善良的謹慎和關心，以避免患者遭受不應有的危險或損害。雖然醫療事故技術鑑定結論爲醫方的醫療行爲不屬於醫療事故，但是在醫療事故技術鑑定書中也指出了醫方病歷中存在部分缺陷，包括病情變化告知及僞造家屬簽字等缺陷的問題。另外，患者家屬年事已高，患者的死亡使其精神上受到了打擊，使其原有的疾病病情有所加重。最終判決醫方給付患方經濟補償 40000 元。

患方不服，申請上訴，經過二審、再審，最終案件維持原判。

法院認爲：當事人對自己提出的訴訟請求所依據的事實或者反駁對方訴訟請求所依據的事實有責任提供證據加以證明。沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利後果。本案系醫療損害賠償糾紛，診療行爲與損害後果間的因果關係需經醫療事故鑑定予以確認。該鑑定結論客觀真實，應當予以確認。該鑑定結論雖認定本病例不屬於醫療事故，但同時也指出了病歷中存在部分缺陷的問題，原審法院在綜合考慮上述因素的情況下，酌情判令被上訴人對上訴人給予經濟補償正確，應予維持。

什麼是公平責任原則？

很多醫療訴訟案件可能在鑑定時已經明確醫方沒有過錯，或者過錯與損害後果沒有因果關係，但是在最終判決的時候，法院還是判決醫方賠償了。很多法官都會在案件審判過程中“和諧”一下，其實這就是公平責任原則。

公平責任原則的理論依據來自於多個法律：

《民法總則》第六條規定：民事主體從事民事活動，應當遵循公平原則，合理確定各方的權利和義務。

《侵權責任法》第二十四條規定：受害人和行爲人對損害的發生都沒有過錯的，可以根據實際情況，由雙方分擔損失。

當受害人遭受了重大損害，而行爲人沒有過錯不承擔侵權責任，似乎應該由受害人自己完全承受全部損害。但是，受害者也沒有過錯，完全承擔後果也不公平。由於我國社會保障以及社會救助體系不夠完善，無法實現對受害人的救濟，於是只能着眼於行爲人。基於法律的公平理念，侵權法會讓行爲人賠償受害人部分損失，從而避免讓受害人自己完全承受的局面。

公平責任原則的目的並非追究侵權責任，而是將損害在當事人之間合理分配，從而顯示出“公平”。特別是在醫療損害糾紛案件中，醫患關係比較緊張，當患方遭受損失，而醫方又沒有過錯，導致矛盾升級、糾紛加劇時，在這種情況下，法院通過往往會適用公平責任原則，既不讓患方獨自承擔全部損害後果，也不讓不該承擔侵權責任的醫療機構承擔全部責任，而是在醫患雙方之間合理分配責任。法律界認爲這樣的處理結果是人性化的，可以緩和醫患關係，解決矛盾和糾紛，有利於社會和諧穩定。

醫療損害糾紛案件適用公平責任原則是否公平？

如果所有不能適用侵權責任原則的案件都適用公平責任原則，那麼就意味着所有醫療損害糾紛案件最終結果都是醫方敗訴，這真的公平嗎？哪些案件應該適用公平責任原則？如何合理分配責任承擔？

在司法實踐中，很多醫療損害糾紛案件由於法官適用法律過於隨意，適用公平責任原則判決的案件，最終卻導致了公平危機。在很多醫療損害糾紛案件中，醫方似乎成爲了弱者，有過錯大賠，沒過錯小賠，沒有賠的最多，只有賠的更多，這增加了醫療機構運營成本，傷透了醫務人員的心。

有法律界人士指出，公平責任原則不能隨意濫用，應把握四個前提：

第一個前提，受害人遭受重大損害。受害人必須是遭受重大損害、陷入經濟非常困難狀態、損害無法單獨承受。

第二個前提，受害人對於損害後果的發生沒有任何過錯。受害人因爲沒有過錯就比較無辜，如果承受所有的損害後果感覺不公平。

第三個前提，行爲人對於損害後果的發生也沒有過錯。只有行爲人無過錯，才能適用公平責任原則。

第四個前提，行爲人依侵權規則不承擔侵權責任。如果行爲人的過錯行爲導致了損害後果的發生，就意味着應該承擔侵權責任，也就是說公平責任原則與過錯責任原則等其他侵權責任歸責原則是不兼容的。

醫療機構承擔侵權責任，需要滿足下面四個要件：

1.醫療機構及其醫務人員的診療行爲存在不當；

2.患者或家屬遭受了損害；

3.醫療機構及其醫務人員的不當診療行爲與患者或家屬的損害後果之間具有因果關係；

4.醫療機構及其醫務人員有過錯。

行爲人如何或多大程度上參與損失的分擔？侵權責任法給出的規定是“根據實際情況”，也就是說，要具體問題具體分析，毫無疑問，這時法官對此享有一定的自由裁量權。法官的自由裁量不是可以隨意行使的，還是要有客觀依據的，需要考慮的因素包括但不限於：分擔能力（經濟狀況）、損失嚴重程度、侵害性質等。醫療損害糾紛案件中，主要看醫方的規模、經濟實力，對比患方的經濟條件、損害嚴重程度、後續診療費用或生活困難等。

如何實現“公平”，纔是公平的？

關注《醫眼看法》本欄目的脈友們會時常看到欄目分享的案例，都以法官“和諧”判決作爲結果。比如鑑定醫方責任輕微的情況下，計算賠償時根據法律規定，患方只能獲賠極少的錢，法官會將訴訟費、鑑定費判給醫方承擔，或提高精神損害撫慰金的數額，來適當拉高賠償金額，至少能保證患方在訴訟過程中不至於賠本。

最新的司法解釋規定，訴訟費和鑑定費都要按照侵權責任比例判決。於是，法官會根據鑑定結果適當調整賠償比例，來彌補患方的訴訟成本。

畢竟醫療訴訟時間長、專業性強、訴訟難度高、律師費貴，患方傾注了金錢、時間、精力，最後結果如果是“賠本”，好像真得不夠“公平”。

這種爲了“公平”進行補償，對於患方是公平的，那麼對於醫方也是公平的嗎？醫方也許相對某個患者來說，經濟實力是強大的，但是醫院大部分是非盈利機構，收入多開銷大，設備更新、環境改造、人才培養、改善服務等方方面面都需要“錢”。很多醫院雖然外表風光，但可能也在爲錢焦頭爛額，如何衡量經濟實力纔是公平的呢？

多數醫療損害糾紛案件都有嚴重的損害後果，多爲死亡、重度傷殘，如此公平對待，一賠了之，對於未來的醫療行業執業環境帶來哪些影響，可想而知。如何做才能真正彰顯公平正義，讓患者滿意，醫護不寒心，仍需繼續探討。

最後舉個交通法規的例子來說明。筆者小時候生活的城市來了一名新市長，新官上任，施行新政——七不準，具體條款記不清了，但是當時對於七不準的管理強度記憶猶新。比如不準隨地吐痰、亂扔廢棄物，執行力度相當到位，用完的紙巾掉在地上，立即旁邊就會竄出兩個帶紅箍老人一把揪住，罰款十元，當時還有不準亂穿馬路，明確規定違反交通規則亂穿馬路撞死白撞。於是，街道異常整潔，錢都不敢往地上掉；過馬路相當謹慎，嚴格跟着綠燈走斑馬線。在很多報道中，看到一些人竟敢衝上高速路，被車撞死後，司機無責任也要賠償，心裏沒有公平不公平的想法，只是下定決心不再開車了，養得起車，賠不起人啊！

也許有一天，我們真的被寒透了心，就不當醫生了，受得了累，傷不起心啊。

顧問律師：

梁雨，畢業於中國政法大學法學專業，現任北京仁創律師事務所主任。梁雨醫療法律專業團隊長期從事醫事法學研究及實務，有豐富的醫療法律從業經驗。

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