經方的生命力，貴在臨牀療效，其運用的思路和方法，在乎醫者在實踐中去摸索、深化和總結。現就個人的體會，陳述於下，以拋磚引玉。

一、正確理解原方

《傷寒雜病論》問世，注家蜂起，見仁見智。有的望文生義，越解越玄，毫無裨益。筆者認爲，對原文的理解，應本着是否指導臨牀，服務臨牀爲原則。反之，無論其說得頭頭是道，亦不可從。比如，有的注家解釋“太陽病”，謂太者，巨也，最也；太陽者，天之與日也，愈雲愈遠，令讀者如墜雲裏霧中，令後學者作難。《傷寒論》的原文，樸實無華，實實在在，沒有半點虛設的文字遊戲。所以按其原文的排列順序，如太陽表證的麻黃湯證的有關條文，前後連貫起來看，儼似一份病例雛形。首先是表證的提綱，其次是主症、鑑別診斷、方藥加減運用以及藥後的種種變化。只要前後貫通，表證的理法方藥就躍然紙上，眉目清晰可察。如僅在個別文字上作文章，即使窮極其意也不着要領。對原文究竟該如何理解？

概括地說：

一是重原文本意。如“太陽之爲病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，概括了表證的主要脈證，故有太陽病提綱之稱。如此解釋足矣。

二是注重原文前後連貫。如“脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯”和“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯”。不能認爲有脈浮的、脈浮而數的就用麻黃湯，而應當把“脈陰陽俱緊”結合主症全面認定麻黃湯表實證的脈是浮緊而數，才符合臨牀實際，纔有指導意義。

三是注意無方條文。如“上焦得通，津液得下。胃氣因合，身濈然汗出而解”，是指服用小柴胡湯的療效。但如果把原文反其意，讀成“上焦不通，津液不下，胃氣不和”都是小柴胡湯的適應證，這樣領悟原文之意，小柴胡湯的臨牀適應證，就隨之擴大。再如“病常自汗出者”與“病人髒無他病時，發熱自汗出”是指桂枝湯證。臨牀上凡常自汗出而髒無他病者，皆可用桂枝湯。筆者曾治一男孩13歲，經常自汗出，入睡更甚，飲食，二便均正常，其他無不適。脈緩，舌苔薄潤。胸透：肺門處有鈣化點，肺紋理增粗。不咳嗽，無肺系證候。處方：桂枝9克，白芍9克，炙甘草3克，生薑2片，大棗2枚，生龍牡各10克。服2劑，汗止，囑再服2劑以鞏固療效。半年後隨訪，病未復發。四是抓住原文的對比分析。論中許多條文是從對比入手來理解原文，以便把條文的精神落到臨牀實處。如“桂枝湯本爲解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也。常須識此，勿令誤也”。這條原文，實際是指出桂枝湯的作用爲解肌發汗；同時又提出與麻黃湯證鑑別，告人從表虛、表實兩者對比，不要釀成失誤。實際上是提示：要從表證的病機、證候、治法、方藥等方面去對比分析。《傷寒論》中條文設有許多病機對比，證候對比，方藥對比等，藉以揭示病和證的徵結所在，這些都具有臨牀實際意義，應當嫺熟領會，運用自如，以便服務於臨牀。

前所述及，正確理解原文是用好經方的重要思路。如果能結合臨牀，邊學邊用，日積月累，經驗多了自然會心中了了，指下易明，達到“心有靈犀一點通”的境界。

二、掌握病機辨證

清代名醫喻嘉言教導其門人“先議病，後議藥”。所謂議病，包含病機與辨證。在《傷寒論》中，病機與辨證是統一的，即有什麼樣的病機，臨牀上則有相應的主症。如桂枝湯之有汗能收，無汗能發，緣其病機都是“營衛不和”。五苓散既治多尿也治少尿，病機皆爲氣化不利。筆者用五苓散治小兒遺尿多例，均獲良效。如某女孩14歲，每晚遺尿，其母想盡各種辦法令其起牀小便，未能奏效。察其形體肥胖，少言寡語，除有夜間尿牀（每晚少則2～3次）之外，其他一切正常。脈緩有力，舌苔白潤。擬以五苓散加味：茯苓15克，白朮10克，澤瀉10克，豬苓10克，桂枝10克，遠志10克，菖蒲6克。服1劑當晚即自行起牀排尿，服完5劑，基本痊癒，半年後復發1次，守原方再進5劑，又獲痊癒。另一女性65歲，身體瘦小，有冠心病史。下肢輕度浮腫，小便每晚4～5次，並時有自遺。脈緩弱，舌胖潤。用五苓散加味：茯苓15克，芡實20克，白朮15克，豬苓10克，澤瀉10克，肉桂10克，益智仁10克。水煎，日1劑，分2次溫服。服2劑後夜尿減至1～2次。服10劑後，夜尿完全控制，每晚1次，不再自遺。繼之以金匱腎氣丸鞏固。從上述兩案可以悟出：五苓散既可治少腹瀉、小便不利，又可治少腹滿、小便自利，然其病機都是氣化不利，別無二致。 臨牀實踐證明，明辨病機又是選方的關鍵。陽虛水停，即是病機；然而，這一病機所反應的主症，則有臟腑、病位的差異。病在肺，咳喘，痰飲宿肺（如慢支或肺心病）；病在腎，水泛四肢浮腫（如腎炎水腫）。兩者均可用真武湯。

筆者用真武湯加味治一例高血壓患者，療效頗佳。病者女性，年齡49歲，素有高血壓病史，血壓持續在22～24/14～12kPa之間，屢用各種降壓藥，始終未能降至與年齡相符的幅度。自覺頭目眩暈，精神萎靡，形寒肢冷，下肢水腫，小便短少，食慾減退，脈象沉細弱，舌體胖大，舌苔白潤。用真武湯加味：制附片10克，紅參6克，茯苓20克，白朮10克，白芍10克，生黃芪15克，牛膝10克，靈磁石15克，生薑3片，每日1劑。服完7劑，血壓降爲15/10kPa。未服降壓藥，半年後隨訪，病情穩定。

如上所述，前者用真武湯治慢支、肺心、腎炎是臨牀常法，雖然病名各異，而病機則是一致的。異病而同治。後者用真武湯降高血壓，臨牀少見。只要抓住腎陽虛，水氣上凌這一病機，認真進行鑑別診斷，使之病機與方藥吻合，方可出奇制勝。 掌握病機辨證，還應從六經辨證來理順各種病機的關係。例如六經病的病機關係，實際是五臟、六腑、十二經脈的病機關係，應當是病機辨證的統一整體。如太陽表證，實際就是肺合皮毛而主表的病機，太陽病在一定的意義是指肺系病變。如果只是狹義地理解太陽病是指小腸、膀胱的病變，那是片面的，而應當從太陽所屬臟腑、經絡、氣化功能三者來統論太陽病證的病機，這樣方不失偏倚，才能全面分析病機。進而言之，太陽病所出的變證，如痞滿證，必然有脾胃氣滯，溼熱並存的病機，所以用半夏瀉心湯辛開苦降，調和脾胃。如果能夠把六經病，層層深入地剖析病機，使之落實到治法和方藥，對提高臨牀療效是十分有益的。

三、靈活運用方藥

經方組成非常嚴密，但運用又非常靈活，可謂是嚴而不死，活而不亂，其前提是以病機爲基礎的，具有其特定規律：一是藥物的性能，一是藥物的主治功用，這兩者是必然一致的。例如四逆散的組合，柴胡、芍藥是肝藥，枳殼、甘草是脾藥，其具疏肝理脾之功，是治肝脾不和的常用方。其藥味精煉，方規嚴明，所以，欲使經方在臨牀上運用自如，必須掌握主方，剖析類方，熟悉加減，並結合後世方變通，方可達到靈活運用的目的。

具體地說：

首先，掌握主方，用好主方。六經病皆有自己的主方，如太陽病的麻桂二方；陽明病的白虎、承氣；少陽病的小柴胡湯與黃苓湯；太陰病的理中湯；少陰病的四逆湯；厥陰病的烏梅丸。這些主方都是以本經的臟腑功能、病機、主症爲基礎而設立，其中任何一方都可演變出許多變方。所以，應對主方作全面的分析，以便靈活運用。如麻黃湯方中四藥爲例。麻黃辛溫解表，但必須配桂枝才能發汗。否則，麻黃湯去桂枝，即爲三拗湯，只是宣肺止咳而不發汗，故有“麻黃湯中不能無桂枝”之說。如果再深入言之，麻黃爲氣分藥，桂枝爲血分藥，兩藥合用方有發汗之功，因爲發汗的機制，離不開“汗血同源”這個生理機制的緣故。所以，臨牀掌握表實的麻黃湯發汗的病機、主證，以及麻黃湯之所以能發汗等有關機理，這層道理就無須贅述。

其次，剖析類方。前人徐靈胎對傷寒方做過分類整理工作，很有啓迪。傷寒的類方如麻黃湯類、桂枝湯類、柴胡湯類、白虎湯類、承氣湯類、瀉心湯類、陷胸湯類、四逆湯類等。

把經方歸類研究，有兩個好處：一是能進一步研究經方的結構原理；二是以方測證，並可以瞭解病機的演變。同時還能洞察類方之間的密切關係，如柴胡類方與半夏瀉心湯類方之間有其必然的內在聯繫，即是例證。 臨牀運用中，還應找出類方中的代表方。如苓桂劑類方中有茯苓甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、五苓散、茯苓桂枝白朮甘草湯等，這類方共同都能溫陽利水，補脾化溼。而在具體運用的同時，應將每一方的藥物組成，主治功用，結合臨牀驗證，取得理論與實踐相印證的資料，進而找出類方中的代表方。

如苓桂劑中的苓桂術甘湯，可爲這類方的代表方用其治腦積水，可配補腎藥，或加瀉水藥；治肺心病，可合二陳湯，或配真武湯；

治胃液瀦留、十二指腸潰瘍，可配六君子湯；

治腸炎可合健脾行氣或固澀藥。若從組方原則看，陽虛者加附子，氣虛者加黃芪，脾虛者重用白朮，甚者蒼白朮同用。隨其證加減，權宜應變，反覆驗證。這樣，經方就用得活，用得精。

餘曾治一女性，患者50歲，診斷爲頸椎增生綜合徵，更年期綜合徵。病者頭眩暈不能視物，已半年之久，經治不愈。自謂眩暈如入雲裏霧中，甚則嘔吐，少氣懶言，氣虛乏力，脈細緩舌胖潤。處方：桂枝湯加葛根、薑黃、秦艽。服5劑後，頸項略感舒適，但眩暈不減。既然略有寸功，在原方中加天麻，再進5劑。第三診，自訴眩暈毫無改善，頸椎亦無大益。症如前述，脈細而緩，舌體胖苔薄白。故舍頸椎增生和更年期綜合徵而不顧，專在“痰飲”兩字上尋思。前人有“無痰不作眩”、“無虛不作眩”，仔細推敲，患者是“痰飲證”，當以溫藥和之。故改用苓桂術甘湯合二陳湯加味：茯苓20克，白朮15克，桂枝10克，炙甘草10克，法半夏10克，廣皮10克，天麻10克。囑服3劑，藥後告謂，上藥果爾靈驗，眩暈如失，頭腦清明。不眩不暈，精神大振，身體輕爽，飲食倍增，語言有力，又能上班工作。囑其繼服7劑，以資鞏固，近期療效十分顯著。 再次，有經方要熟悉加減。

有人認爲經方不能變動加減，連藥量也不能輕易改動。此說不可從因爲經方除了六經主方外，其他各方都可說是主方加減而成。如以麻黃湯加減的麻杏石甘湯。大青龍湯、麻黃加術湯、麻杏苡甘湯等也皆爲麻黃湯的變局。論中用得最活的要數桂枝湯，仲景將其化裁爲25首方，真可謂是靈活之至。所以，臨牀上用桂枝湯加減，主治病種甚多，治蕁麻疹，治皮膚搔癢，治頸椎病，治肩周炎，治風溼病，治胃脘病，治自汗盜汗，治腹痛腹瀉等。

用之得當真有一劑知、二劑已的確切療效。筆者用桂枝湯加桑枝、蘆根、滑石治一男性，年50歲，在盛夏季節遍身蕁麻疹，搔癢異常。經用撲爾敏、非那根、息斯敏等均不可緩解，且藥後精神不爽。用上藥3劑，近期顯效。又治上肢關節痛疼，加桑枝、當歸、川芎、秦艽、威靈仙等，近期療效均很理想。

由此可知，經方的加減對提高臨牀療效是不可非議的。 又次，經方亦可與後世方結合運用，有助於提高療效。

筆者在實踐中，有幾個常用方法，簡要介紹如下：

其一，用桂枝湯合玉屏風散，治表虛自汗，或抵抗力差，經常感冒。桂枝湯治表虛自汗已是定法，但由於其補氣固表的功效不足，故可以玉屏風散合用，以增強補虛固表的功效。如治一病人，男性，61歲。在盛夏季節，汗出甚多，且有形寒怕冷、背心如冷水澆狀，神疲乏力、脈緩弱、舌薄白潤等症。處方：生黃芪15克，防風10克，白朮10克，桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生薑3片，大棗3枚。服3劑汗止，身體溫煦如常。以上兩方合用，較之某方單用，療效都更顯著。

其二，用芍藥甘草湯合四妙散，治溼熱痹證，臨牀屢建奇功。如羅某，男性，39歲。右腳不能着地，膝關節疼痛，踝關節紅腫熱痛，不能步履。經用消炎痛等藥無效。脈緩弦，舌苔薄黃膩。處方：赤白芍各10克，炙甘草10克，蒼朮10克，黃柏10克，生薏米15克，牛膝10克，伸筋藤15克。服2劑，病者獨步行來診。告之病去八九。察其關節已不紅腫，伸屈自如，脈緩舌苔白潤。守原方再進5劑，近期痊癒。本方運用溼熱痹證、效果頗著，臨牀活者甚衆，確屬是溼熱痹證的良方。

其三，用四逆散合小陷胸湯，或良附丸，治胃脘痛。四逆散疏肝和胃，小陷胸治痰熱互結胸中，良附丸溫運行氣消脹。合用共奏辛開苦降，清熱化痰，行氣消脹之功，臨牀用於十二指腸潰瘍，淺表性胃炎，膽汁反流等均有明顯療效。病者黃某，男，26歲。春節期間，酒食過度，胃中燒灼，嘔吐酸苦水，胃脘及上腹脹痞，大便偏結，口苦舌紅苔黃膩，脈弦實。

處方：柴胡10克，赤芍10克，法半夏10克，黃連10克，炙甘草6克，鬱金10克，瓜蔞殼15克，枳實10克，佛手10克。服5劑，痊癒。 其四，用柴胡加龍牡合甘麥大棗湯，或合百合知母地黃湯，治更年期綜合徵，精神抑鬱證。本方疏泄脾膽，養益心肝，是一張平淡之中見奇功的良方，不少更年期婦女，折騰得不可名狀，用上方屢見功效。 其五，用當歸芍藥散合金鈴子散，治婦人諸腹痛。

筆者多年來凡遇女性下腹痛，諸如附件炎、盆腔炎、宮頸炎，只要有白帶增多者（少數白帶不多），用上方取效甚速，腹痛甚者，加烏藥、艾葉；伴腰痛者，加杜仲、續斷、鹿角霜；白帶清稀量多，加芡實，萆薢；宮頸糜爛者，加十大功勞、野菊花，或用五味消毒飲加十大功勞，土茯苓煎水坐浴燻洗。 總之，靈活運用在於增強經方的療效。但必須在謹守病機、知常達變的基礎上靈活變通，否則把經方加減得面目全非，甚至加的藥比原方還多，這就失去了經方的意義。經方的靈活運用，必須是在辨證的基礎上，本着增強經方療效的前提下，做到合情合理的加減，使之相得益彰。

陳瑞春從事《傷寒論》教學、臨牀、科研工作50餘年，主攻“六經辯證的臨牀應用”。臨證擅用經方，長於內科心、肝、膽病以及內、婦、兒科部分疑難雜症。如對甲肝、乙肝、肝硬化、冠心病、腎病綜合症、尿毒症、腫瘤的中藥調治、小兒厭食等都有較理想的療效。

學術思想

1、立足鑑別診斷，突出問診技巧

陳老認爲，辨治雜病，臨證疑似之處甚多，必須依靠醫生進一步的問診才能作出正確診斷。陳老問診立足鑑別，往往要言不繁，具體有如下特點:

(1)首先要分清主訴症狀，抓住診治的主要矛盾。

(2)注意圍繞主訴展開，迅速找出鑑別要點。

(3)注意問診與他診交替，多診合參。

(4)問診要懂得用排除法。

(5)要善於引導患者敘述病情。

2、察色按脈，尤重舌診

陳老指出，面色關乎預後，五輪八角，亦可見微知著。如面色陰沉晦暗，預示腎水不足，兩頰發青爲肝色外露，雖然與西醫肝功能指標不一定相應，但與病勢的輕重緩急甚爲相關。肝硬化患者面色黃與青，關乎預後之好壞；腎病、高血壓等都有特殊面容，如腎性高血壓面容青紫、青銅色，是脾腎不足、腎水氾濫；尤其是五官反應，如鼻頭青、目睛青、耳垂乾癟等，直接關乎髒病，五臟真象，多從面出。看眼神對病情的輕重深淺很有意義，尤其是慢性病、衰老深重者目光失神，如目色發木、瞳孔呆滯，預示肝腎衰敗。

陳老最重視舌象，常要審視二三。觀舌，舌質舌苔宜分開看，舌質往往一眼可辨，而舌苔則需多花時間。

3、深諳經方本意，注重隨證加減

陳老喜歡用經方，亦善於用經方，尤其是小柴胡湯、四逆散、桂枝湯、半夏瀉心湯、苓桂術甘湯、真武湯之類。

4、以經方爲主導，與時方常合用

陳老非常重視經方的臨牀運用，但亦體會到經方並非能解決臨牀遇到的所有問題，經方與時方合用，有時單用時方也常獲效，補充了經方之未備。

5、視病種之不同，舉內外之並用

陳老根據《內經》“有諸內，必形諸外”的理論，對一些外部局部症狀較爲明顯的疾病，常採用內外兼用的方法，起到了相得益彰的作用。

6、重視肝膽脾胃，顧護機體正氣

陳老臨證治雜病，不僅治療消化系統疾病，而且治療其他疑難雜病，都很注重調理肝膽脾胃，認爲雜病以氣滯痰溼爲病機，而氣機以中焦爲樞紐，痰飲水溼以脾失健運爲源頭，肝膽爲氣機水溼運化之先導，故許多非消化系統病變，其受病之所雖在不同臟器，但發病之源常關乎肝膽脾胃，這也是柴胡類方可以兼治多種系統疾病的原因。

本文摘自《當代名家論經方用經方》，版權所有歸原著作者所有。