PT手中的案例，怎樣才能精彩的呈現和分享？這裏給你一些套路。

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physioPedia 楓葉之國話康復 ID fyzghkf123

臨牀假設

通過主/客觀檢查的發現，你將做出怎樣的決定？哪些內容能幫你進行臨牀推理？

要牢記，你的假設一定要有證據的支持。

舉例

患者康復過程中面臨的主要問題是幻肢痛，這是一種已不存在的身體部位仍有痛感的神經性疼痛2。加上原先所經歷的痛苦過程。這已經影響他的睡眠和康復方案並且產生負面心理影響。患者自訴在已經被截的下肢處有針刺痛，絞痛以及電擊樣痛。這些疼痛不僅讓他喪失活動能力而且使他緊張不安，因爲他不明白爲什麼已經失去的肢體還會有這種疼痛。

治療

明確治療目標並討論治療方案。寫出每種技術的名稱，並予以具體描述，確保正確引用。如果你不得不對治療方案進行相應修改，請予以描述。

舉例

雖然醫生的藥物處方對於減輕患者症狀非常重要，但其它方法也可以幫得上忙。重要的是讓患者知道疼痛真實存在，並非是他想象出來的。向患者解釋，雖然那部分肢體已不存在，但截肢部位的神經末梢仍然持續釋放疼痛信號至大腦，從而產生肢體仍然存在的錯覺。

經皮電神經刺激儀（TENS）可先用於減輕疼痛。對殘肢部位的按摩也非常重要，穿戴彈性殘肢襪可以減少殘肢端體積變化。有證據表明通過心理意象（Mental imagery）可以顯著降低幻肢痛的疼痛程度3，鏡像治療（mirror therapy）也能幫助解決視覺-本體感覺在大腦中的分離現象2。因此鏡像治療最初可與分級運動意象（graded motor imagery）一起應用。患者通過鏡子定位被截去的肢體，並看到完整肢體的反射。慢慢地，可以引入完整下肢的運動。

結果

報告患者對治療方案的反應程度以及你判斷患者改善或惡化的工具或方法。另外，在結果部分，你需要告訴讀者患者出院（療程結束）計劃或者轉至其它醫護人員處的轉診計劃。

舉例

雖然剛開始時，治療神經性疼痛的藥物，抗抑鬱藥和TENS已減輕患者症狀，但是，在進行練習和步態訓練時，疼痛仍然使肢體功能受損，同時影響着患者睡眠。當患者明白疼痛發生的原因後，感覺對疼痛的控制更有把握。當他開始對殘肢進行按摩治療，感覺疼痛的減輕已更爲明顯，但仍然沒有完全消失。

鏡像治療的效果非常顯著。隨着鏡像治療的使用增多以及逐漸引入完整肢體的運動，患者感到疼痛明顯減輕。過了一段時間後，他已經能夠在沒有鏡子的情況下想象自己的下肢，並能常規地做更多動作。

疼痛評分也從7/10將至2/10，並不再對睡眠造成影響。

討論

在討論部分，需總結治療過程和經驗並分享學到的內容。

討論你的臨牀假設並用證據支持你的假設。但是，關於理論部分的討論最好簡單明瞭。

舉例

之前有太多體健的截肢患者，包括此例，在經歷過創傷性的截肢後希望重新回到高水平的競爭性運動中去，特別在過往20年中，隨着戰爭衝突的增加，在2001-2011年間有1221位美國軍人進行了截肢4。

因此，作爲一個物理治療師，我們致力於患者的康復，恢復他們最好的運動能力。和患者一起制定切合實際的目標並幫助患者意識到他們康復之路所面對的不僅是身體問題，同時也是社會，情感，心理和經濟問題5。必須保證在康復治療的每一步中，患者始終位於各學科協同合作團隊的中心。康復是一個不斷演變的過程，訓練方案需要不斷的修改，溝通和患者教育是關鍵所在。

參考文獻

在文末列出參考文獻目錄，只需那些在你的病例報告中被引用過的文獻。

全文完！

上期原文：《物理治療師，10步教你如何寫出優秀的病例報告》

這是一篇教物理治療師如何寫出優秀病例報告的文章。整篇文章以一位經股截肢患者作爲模板，詳細分析物理治療病例報告所需的格式和總體框架。因篇幅較長，本文將以2期分享給廣大物理治療師。這是第1期。

正文

在循證醫學證據的層級框架中，案例研究（病例報告）排在第2層。雖然它們不能被看成指南，但案例研究仍是臨牀經驗和知識分享的很好資料。案例研究有助於你表達對典型或特殊病例的想法以及分享你以及團隊成員成功治療的經驗。

案例研究的書寫有一些基本格式，但若想發表案例研究，則不同雜誌有不同的格式。這裏介紹的是一些通用的格式或模板。下面我們一步一步來帶你寫案例研究。

案例研究文獻的總體框架

1）題目

2）摘要

3）簡介

4）患者特徵

5）檢查發現

6）臨牀假設

7）治療方法

8）結果

9）討論

10）參考文獻

說明

案例研究應該只限於臨牀相關信息。爲了減少不必要的細節信息，你可以問自已一個問題：我總結該臨牀案例的目的是什麼？什麼樣的信息是我要的？然後再去收集所需信息並且在文獻中搜索類似案例作爲相關參考。儘量對疾病進展或病理發展進行儘可能簡單的解釋，保證整個案例都有證據支持。

在整個寫作過程中，保證你引用的證據或文獻都符合相關規則。

題目

簡潔且富於表現力的題目能吸引讀者。對你關心話題中的關鍵詞進行重點強調。

你可以選擇下面的格式：

“頸源性頭痛對Mulligan技術療效反應的個案研究”或者“Mulligan技術在頸源性頭痛中的應用：個案研究”

舉例：

半職業運動員經股截肢的個案研究

摘要

概括性的摘要是對該案例目的，患者臨牀表現，治療方法和結果的小結。

在你完成整個案例研究的寫作後，付上摘要部分。

舉例

這是一個半職業自行車運動員因意外交通事故而導致經股截肢的病例。本案例的病例資料包括初次評估至最後出院記錄，重點描述患者康復中遇到的困難，康復目標，康復方案以及康復結果。

簡介

在簡介部分，你需要給讀者一些和本案例相關的背景知識。然後討論其它相關案例以及相似內容的文獻概述。不過，簡介最重要的目的是引起讀者對案例的興趣。他們看完簡介之後應該對你寫該案例的目的一目瞭然。

如果在診斷和治療的過程中，你遇到任何有意義或挑戰性的事情，就值得你在簡介中提一提。

患者特徵

這裏你需要提到患者一般資料，疾病性質並回答下列問題：患者爲什麼找你尋求幫助？在患者主訴中，儘量使用患者自己的原話。

病史採集通常會給我們很多信息，但是在患者特徵的描述中，儘量刪去和本案例不相關的信息。告訴讀者那些最終讓你形成假設並指導你作出診斷的有用信息。

舉例

患者，男，24歲，既往體健無藥物史。曾是半職業自行車運動員並在某自行車店從事強體力工作。既往在比賽季，需花數月時間進行訓練，自行車運動是他生活全部。進行首次評估的前三週，當他騎經醉酒駕車的一輛卡車時被撞倒。隨即行急診經股截肢術。

檢查發現

在該部分，你運用了哪些幫助你得出最後診斷的檢查或測試？你從這些檢查中中獲得什麼結果？是否有任何相關的觀察結果？

詳細說明你所採用的測試和檢查方法，確保它們是有效和常被採用的。你或許還想描述一下該測試的應用範圍和患者反應。但再強調一次，一定是和本案例相關的信息，儘量刪除多餘不相關信息。

舉例

主觀檢查時，患者陳述他的疼痛經歷。患者主訴殘肢間歇性電擊樣痛（shooting pain），疼痛程度7分（VAS評分，總分10分），常於睡眠時發作，已影響康復以及假肢使用。可以看得出，患者正經歷一個痛苦過程：否認，憤怒，質疑，沮喪和接受1。他遷怒於因醉駕而導致車禍的司機，感覺此後的生活再也不能恢復從前。

他曾經是運動積極分子，是半職業自行車運動員以及強體力工作的自行車店店員。他的主要目標是重回他之前的生活。他已能自己獨立清潔、上廁所和穿衣服，還能拄着柺杖走路。在不同位置挪動自己的身體已無任何困難。

客觀檢查發現經股骨截斷的殘肢及傷口情況良好。髖關節和軀幹具全範圍活動度，未出現攣縮現象。髖關節力量，特別是後伸，內收和內旋力量減弱。核心肌羣仍然無力，做bridging練習時感到困難。坐位平衡良好，骨盆運動也良好，但站立平衡較差。能進行身體重心的左右移動以及前後移動。步態仍很不協調，髖關節後伸較差並帶有髖部代償運動（Hip hitching）和軀幹側伸。

因篇幅原因，參考文獻（略），如有需要後臺留言。