ACEI和ARB这类降压药物，手术日当天应不应该停药?

作者 |一叶飘零

来源 | 医学界麻醉频道

血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物目前是临床上降压最常用的药物之一，明确手术当天是否停药，意义重大。自20世纪80年代上市以来，ACEI由于降压作用显著，副作用较少，因此临床应用广泛，是目前高血压治疗的基石之一。大量循证医学证据显示该类药物对于高血压患者具有良好的靶器官保护和心血管终点事件预防作用。

但手术当日停不停药，目前仍有争论。

焦点之一就是美国心脏病学会/美国心脏学会（ACC/AHA）说不能停，而这个学会是心脏治疗指南方面的权威，原指南是这样写的，非心脏手术患者围术期心血管评估与管理指南中建议：“围术期继续使用ACEI和血管紧张素受体阻滞剂是合理的”。

而麻醉界一直对这个指南建议存有异议，但是难以成为一个统一的共识，目前停不停ACEI类的药物，也仅仅停留在科室内部共识这一层面。

麻醉界同仁为什么如此关注血压这个问题？

如今老年患者越来越多，而高血压又是老年患者最常见的疾病之一，术中，在麻醉药物的作用下，患者自身的神经调节机制被削弱，完全靠麻醉医生在各种药物的复合作用下来维持血压，保证组织器官的正常灌注，因此，如何科学的服用降压药物，避免术中血压波动太大，一直以来都是麻醉界最关心的问题之一。

同时麻醉界之所以争论这类药物是否停用，关键在于ACEI类药物的作用原理所致。

在我们体内，血管紧张素转化酶催化血管紧张素I生成血管紧张素II，后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。ACEI正是通过抑制血管紧张素Ⅱ的生物合成而达到控制高血压的目的。

而麻醉的患者，由于麻醉药物对于交感神经有明显的抑制作用，维持血压正常的重担就更多的落到了肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS），因此，长期服用ACEI这类药物的患者，理论上有出现顽固性低血压的可能。

事实如何呢？有没有权威调查研究呢？

在最近的A nesthesiology （2017; 126:16-27）杂志上便有这么一篇大样本、多国历经5年的调查研究。

该实验从2007年8月至2011年1月在全球8个国家12个医学中心共招募16,079名患者，整个实验招募患者范围涉及南北美洲，澳大利亚，亚洲和欧洲。研究显示，非心脏手术换这种，术前24小时停用ACEI类药物可降低死亡和术后血管事件的风险。

整个实验招募患者示意图

文中几个定义的解释:

MINS：心肌损伤被定义为任何由心肌缺血导致的非高灵敏度心肌肌钙蛋白峰值T（cTnT）值大于或等于的0.03 ng/ml。Stroke：脑卒中被定义为一种新的局灶性神经功能缺损，被认为是血管起源，体征和症状持续超过24小时。

我们接下来，着重解析一下该研究的实验结果。

停用ACEI类药物组在死亡率（2.0%）、心肌损伤率（10.6%）、脑卒中率（0.6%）、术中低血压率（23.3%）、术后低血压率（19.4%）、心梗率（4.6%）均优于非停用ACEI药物组（2.1%、11.3%、0.7%、28.6%、20.2%、4.2%）。

那么，术中低血压又会导致术中术后有何不良事件发生呢？接下来该研究分析了患者暴露于低血压的风险下与术后不良事件发生率的相关性研究。

患者暴露于术中低血压时，死亡率（3.2%）、心肌损伤率（8.5%）、脑卒中率（0.8%）、术后低血压率（27.2%）、心梗率（3.3%）等不良事件的发生率均要高于非暴露于低血压组。

患者术后暴露于低血压时，死亡率（4.6%）、心肌损伤率（12.8%）、脑卒中率（0.9%）、心梗率（5.6%）等不良事件的发生率均要高于非暴露于低血压组。

虽然研究归研究，大样本多中心的研究也不能随意修改共识，但是值得我们去思考，ACEI类药物是否要手术当日停药？我们之前是否走在正确的道路上，希望能够抛砖引玉，引发更多麻醉界同仁专家的思考，早日达成共识，麻醉没小事，要想精益求精，就得对每个问题深入探究！

原文出处：Anesthesiology 2017 01;126 (1):16-27. Withholding versus Continuing Angiotensin-converting Enzyme Inhibitors or Angiotensin II Receptor Blockers before Noncardiac Surgery: An Analysis of the Vascular events In noncardiac Surgery patIents cOhort evaluatioN Prospective Cohort.