本文來源：中華心血管病雜誌, 2018,46(10) : 756-759.

冠狀動脈擴張症是指各種原因引起冠狀動脈擴張樣改變，其直徑超過相鄰正常冠狀動脈的1.5倍及以上。冠狀動脈擴張症分爲侷限性擴張（即冠狀動脈瘤）和瀰漫性擴張，其中瀰漫性擴張是指擴張範圍超過冠狀動脈長度的50%。冠狀動脈擴張症的主要病因是動脈粥樣硬化（50%），其他病因包括川崎病、多發大動脈炎和感染性疾病等。動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症通常累及多支血管，其中以右冠狀動脈最爲常見（40%~61%），其次是左前降支（15%~32%）、左迴旋支（15%~23%）和左主幹（0.1%~3.5%）。冠狀動脈擴張症的形成機制目前尚未闡明，可能與動脈中層破壞、動脈壁變薄及動脈壁剪切力增加有關。Lam和Ho報道，超過80%的動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症患者合併近端有臨牀意義的冠狀動脈狹窄，認爲冠狀動脈擴張是梗阻性冠狀動脈粥樣硬化整個連續病理生理過程中的一種表現形式。而對於不伴有臨牀意義狹窄的冠狀動脈擴張，其形成可能與粥樣斑塊正性重構、炎症反應和危險因素有關。也有研究表明，冠狀動脈擴張程度越嚴重，動脈壁所承受的剪切力越大，會進一步促進冠狀動脈的擴張。

文獻報道冠狀動脈擴張症發病率爲0.2%~10.0%，臨牀上冠狀動脈擴張症的主要合併症包括心絞痛、心肌梗死和猝死，少數病變會發生破裂。大部分動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症患者在單純藥物保守治療下，可無症狀長期生存，但也有部分合並心肌缺血的患者，對單純藥物治療效果不好，這些患者需要外科手術或介入治療干預。如果這些患者有明顯機械壓迫症狀或合併冠狀動脈瘻，首選外科手術治療。基於我們的實踐，對於冠狀動脈擴張症的患者，如果反覆發生心肌缺血事件，可以選擇冠脈介入治療方案。本文從介入治療冠狀動脈擴張症的角度出發，提出動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症新分型，用於指導動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症的介入治療。

目前的冠狀動脈擴張症分型方法

及介入治療手段

1976年，Markis等根據病變範圍，將冠狀動脈擴張症分爲4型：Ⅰ型爲雙支或三支冠狀動脈瀰漫性擴張；Ⅱ型爲一支冠狀動脈瀰漫性擴張，另一支冠狀動脈侷限性擴張；Ⅲ型爲單支冠狀動脈瀰漫性擴張；Ⅳ型爲單支冠狀動脈侷限性或節段性擴張。另外，根據瘤壁有無血管壁三層結構，將冠狀動脈瘤分爲真性動脈瘤和假性動脈瘤；根據長軸與瘤體直徑的關係，將冠狀動脈瘤分爲囊狀動脈瘤和紡錘形動脈瘤。這些分型有助於醫生正確描述冠狀動脈擴張，指導危險分層及預後判斷。例如，心臟缺血事件更容易發生在冠狀動脈瀰漫性擴張患者，並且發生概率與冠狀動脈擴張程度呈正相關；假性動脈瘤破裂風險高，建議積極手術治療。

目前冠狀動脈擴張症的介入治療方法主要包括覆膜支架置入術、支架輔助彈簧圈栓塞和單純球囊擴張術等。其中，覆膜支架置入術作爲冠狀動脈擴張症的主要介入治療手段，存在輸送困難、分支閉塞、再狹窄率和血栓形成發生率較高及價格昂貴等不足。支架輔助彈簧圈栓塞在一定程度上可克服覆膜支架術分支丟失率高和輸送困難等不足，但是操作技術要求高，費用較高，難以普及。對臨近擴張冠狀動脈的狹窄病變進行單純球囊擴張術，不能改善患者的預後和減少併發症。

上述分型旨在正確描述冠狀動脈擴張症，並對預後評估有一定的意義，但是在動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症的介入治療方面無指導意義，並且現存的介入治療方法存在較多侷限性，不利於普及。因此，本文提出一種新的冠狀動脈擴張症分型及介入治療理念，以規範冠狀動脈擴張症的介入治療。

用於指導介入治療的

冠狀動脈擴張症新分型

冠狀動脈擴張程度是評判預後的重要指標，而且與心臟缺血事件相關。冠狀動脈擴張程度越重，瘤體內形成血栓的風險越高，血流速度越慢，遠端心肌缺血風險越高。瘤體的形成與臨近冠狀動脈節段狹窄相關，故此處狹窄也需要干預。根據文獻報道，裸金屬支架長度>10 mm或15 mm，發生再狹窄的概率明顯高於藥物洗脫支架。因此，冠狀動脈擴張程度及臨近冠狀動脈節段的狹窄病變在新分型中均納入考慮範圍。

新分型將動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症分爲5型，共13個亞型（圖1）。

▲圖1 動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症的新分型方法（分型主要依據冠狀動脈擴張直徑和擴張部位毗連節段冠狀動脈狹窄長度。Ⅰ型中單純冠狀動脈擴張症根據擴張體部直徑分爲3個亞型。Ⅱ型爲一根冠狀動脈上合併多個冠狀動脈瘤。Ⅲ型爲瀰漫性冠狀動脈擴張症，根據有無合併冠狀動脈狹窄分爲3個亞型。如果擴張部位毗連節段冠狀動脈有狹窄，根據狹窄長度分爲Ⅳ和Ⅴ型，再按照狹窄的位置分爲3個亞型）

動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症

新分型對介入治療的指導意義

1．指導器械選擇：

選擇支撐力強的導引導管（例如EBU、XB、XB-LAD或AL導管），是球囊和支架順利到達靶位置的保證，甚至在某些時候需要在微導管的輔助下將導絲通過擴張體部。冠狀動脈擴張程度直接關係到工作導絲通過的難易程度，我們的經驗是冠狀動脈擴張程度越嚴重，導絲通過擴張體部越困難。鑑於此，選擇柔軟的工作導絲（例如Runthrough、BMW和Sion導絲）、操作動作輕柔順暢可以最大限度地保證患者的安全。切忌使用超滑導絲。

2．指導介入治療方式：

動脈粥樣硬化性冠狀動脈瘤（侷限性冠狀動脈擴張症）的治療取決於瘤體直徑及其臨近極端冠狀動脈狹窄病變的程度和長度。鑑於藥物洗脫支架發生貼壁不良和動脈瘤的風險明顯高於裸金屬支架，優先推薦裸金屬支架用於冠狀動脈擴張症的治療，但對於狹窄病變較長的高危再狹窄患者，適時聯合使用裸金屬支架和藥物洗脫支架可以降低再狹窄發生率。冠狀動脈擴張症的新分型及介入治療選擇見表1。典型Ⅲc、Ⅳa和Ⅴc型冠狀動脈擴張症病例的介入治療見圖2,圖3,圖4。

表1 動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症的新分型及介入治療選擇

分型

病變特點

推薦介入治療方案

Ⅰ型

單根冠狀動脈擴張

Ⅰa型

冠狀動脈擴張直徑≤5 mm

應用藥物或裸金屬支架或藥物洗脫支架

Ⅰb型

冠狀動脈擴張直徑在5～8 mm之間

雙層裸金屬支架覆蓋擴張入口

Ⅰc型

冠狀動脈擴張直徑>8 mm

雙層裸金屬支架覆蓋擴張入口或行外科手術a

Ⅱ型

單根冠狀動脈多處侷限性擴張

如合併狹窄，可考慮介入治療

Ⅲ型

單根冠狀動脈瀰漫性擴張（>1/2血管長度）

Ⅲa

不合並冠狀動脈狹窄

單純藥物治療

Ⅲb

合併冠狀動脈狹窄，長度≤20 mm

單層裸金屬支架覆蓋冠狀動脈狹窄病變

Ⅲc

合併冠狀動脈瀰漫性狹窄，長度>20 mm

單純藥物洗脫支架覆蓋冠狀動脈狹窄病變

Ⅳ型

合併冠狀動脈狹窄，長度≤10 mm

Ⅳa型

近端合併冠狀動脈狹窄，長度≤10 mm

雙層裸金屬支架覆蓋擴張入口

Ⅳb型

遠端合併冠狀動脈狹窄，長度≤10 mm

雙層裸金屬支架覆蓋擴張入口

Ⅳc型

近遠端均合併冠狀動脈狹窄，長度≤10 mm

裸金屬支架聯合藥物洗脫支架，雙層金屬支架覆蓋擴張入口，單層藥物洗脫支架覆蓋狹窄病變

Ⅴ型

合併冠狀動脈瀰漫性狹窄，長度>10 mm

Ⅴa型

近端合併冠狀動脈狹窄，長度>10 mm

裸金屬支架聯合藥物洗脫支架，雙層金屬支架覆蓋擴張入口，單層藥物洗脫支架覆蓋狹窄病變

Ⅴb型

遠端合併冠狀動脈狹窄，長度>10 mm

裸金屬支架聯合藥物洗脫支架，雙層金屬支架覆蓋擴張入口，單層藥物洗脫支架覆蓋狹窄病變

Ⅴc型

近遠端均合併冠狀動脈狹窄，長度>10 mm

裸金屬支架聯合藥物洗脫支架，雙層金屬支架覆蓋擴張入口，單層藥物洗脫支架覆蓋狹窄病變

注：aⅠc型巨大動脈瘤患者有明顯的機械壓迫症狀時，建議外科手術治療

▲圖2 典型Ⅲc型冠狀動脈擴張症病例的介入治療[2A：冠狀動脈造影示右冠狀動脈瀰漫性擴張，擴張近端直徑爲8 mm（箭頭所指爲瀰漫性擴張合併瀰漫性狹窄病變），擴張中部合併80%狹窄；2B：置入4.5 mm×33 mm藥物洗脫支架後最終冠狀動脈造影結果]

▲圖3 典型Ⅳa型冠狀動脈擴張症病例的介入治療[3A：冠狀動脈造影示左前降支侷限性擴張，擴張體部直徑爲8 mm（箭頭所指爲冠狀動脈瘤），體部前合併90%侷限性狹窄；3B：置入3.5 mm×13 mm和3.5 mm×25 mm裸金屬支架，冠狀動脈造影示擴張體部縮小（箭頭所指）；3C：術後半年複查冠狀動脈造影示冠狀動脈瘤癒合（箭頭所指），冠狀動脈無明顯狹窄；3D：術後半年冠狀動脈CT血管成像示冠狀動脈瘤癒合（箭頭所指）]

▲圖4 典型Ⅴc型冠狀動脈擴張病例的介入治療[4A：冠狀動脈造影示左前降支擴張，擴張體部直徑爲6 mm（箭頭所指爲冠狀動脈瘤），體部前後均合併有臨牀意義的狹窄；4B：於體部入口處置入3.0 mm×10 mm裸金屬支架（箭頭所指）；4C：置入3.0 mm×38 mm藥物洗脫支架覆蓋冠狀動脈狹窄（箭頭所指）；4D：術後最終冠狀動脈造影示擴張體部明顯縮小，可見血栓形成，冠狀動脈無明顯狹窄（箭頭所指）]

總體來說，對動脈粥樣硬化性冠狀動脈瘤沒有合併狹窄或合併侷限性狹窄病變的患者（Ⅰb、Ⅰc、Ⅳa和Ⅳb型），推薦使用雙層裸金屬支架，技術關鍵是雙層支架絲重疊部分徹底覆蓋擴張體部的入口，這樣可以促進瘤體內血液渦流形成血栓，加快瘤體的癒合。對動脈粥樣硬化性冠狀動脈瘤合併瀰漫狹窄病變的患者（Ⅳc、Ⅴa、Ⅴb和Ⅴc型），鑑於瀰漫型狹窄病變本身是支架術後再狹窄的重要因素，我們提倡首先使用裸金屬支架覆蓋瘤體入口，再混合置入藥物洗脫支架，並保證兩層支架的重疊部分完全覆蓋瘤體入口。但是，對某些病例只需要干預冠狀動脈狹窄部位，也可以選擇單層藥物洗脫支架治療。如果動脈粥樣硬化性冠狀動脈瘤的瘤體擴張程度不嚴重，但合併瀰漫性狹窄病變，也可以選擇藥物洗脫支架只覆蓋狹窄病變而曠置動脈瘤的治療方法。對冠狀動脈呈瀰漫性擴張合併嚴重狹窄的患者（Ⅲb和Ⅲc型），可以考慮選擇裸金屬支架（Ⅲb型）或藥物洗脫支架（Ⅲc型）覆蓋狹窄病變處，不干預擴張的冠狀動脈，技術關鍵是選擇合適的支架長度和直徑。對動脈粥樣硬化性冠狀動脈瀰漫性擴張且無狹窄病變的Ⅲa型患者，如果患者反覆發生心內膜下心肌梗死，可考慮適度華法林抗凝治療，抗凝強度取決於患者出血風險的大小。

冠狀動脈擴張症患者血小板活性增高，置入支架後形成血栓的風險進一步增高，爲預防支架相關血栓形成，建議阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療至少12個月。

總結

我們的臨牀實踐顯示，冠狀動脈擴張症置入雙層裸金屬支架的初步結果滿意。截止到2018年6月，我們已對10例冠狀動脈擴張症實施了雙層裸金屬支架置入術，對1例冠狀動脈擴張症患者實施了單層裸金屬支架置入術，住院期間患者均未發生不良心血管事件，隨訪12個月顯示患者均未發生再發心肌缺血、再次心肌梗死、支架內再狹窄和支架內血栓形成等不良心血管事件。其中1例患者術後12個月瘤體明顯縮小，1例患者術後19個月CT顯示冠狀動脈擴張體部癒合，其餘患者術後1年造影顯示冠狀動脈擴張均癒合。

由於動脈粥樣硬化性冠狀動脈擴張症發病率較低，新分型及新介入治療方案相關的大規模臨牀研究可行性不強。通過病例積累及隨訪分析，我們相信此分型及其指導的治療方案對冠狀動脈擴張症的介入治療有一定的臨牀價值。