口服降糖药有七类：双胍类、α糖苷酶抑制剂、磺酰脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。各类口服降糖药的降糖作用、降糖外作用、不良反应有所不同，临床应如何选择？

一、血糖：来路和去路

血中葡萄糖，来路有三条，去路也有三条。

食物中的糖是血糖的主要来源。 再好的降糖药，也代替不了饮食控制和体育活动。

食物中的氨基酸等，也能通过“糖异生”转化为葡萄糖。

——糖异生（又称葡萄糖异生），指人体将多种非糖物质（乳酸、甘油、氨基酸、丙酮酸等）转化为葡萄糖的过程。

α糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇）：

——通过抑制α糖苷酶，抑制肠道内多糖、寡糖或双糖的降解，从而减少和延缓糖类物质的吸收，发挥降低餐后血糖的作用。应在用餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用。

二、SGLT-2抑制：开通了血糖的另一条去路-肾！

每天有180g葡萄糖从肾小球滤过，但又被肾小管上的SGLT-2（ 钠-葡萄糖共转运蛋白-2）100%重吸收，所以尿中没有糖。

SGLT-2抑制剂，通过抑制“钠-葡萄糖共转运蛋白-2”，可使70~80g/d葡萄糖从尿液排泄，发挥降糖作用。

SGLT-2抑制剂也可通过“钠-葡萄糖共转运蛋白-2”， 抑制钠离子（Na+）的重吸收，发挥降压作用。

——SGLT-2抑制剂（恩格列净、卡格列净、达格列净）是第一类，可同时降低心血管事件风险、降低心力衰竭风险、具有保护肾脏作用的口服降糖药物。

三、磺酰脲类、格列奈类：为什么会引起低血糖和增加体重？

常用的磺酰脲类降糖药有：格列本脲、格列美脲、格列喹酮、格列齐特缓释片、格列吡嗪控释片。

常用的格列奈类降糖药有：瑞格列奈、那格列奈。

磺酰脲类为长效胰岛素促泌剂，格列奈类为短效胰岛素促泌剂。 磺酰脲类、格列奈类的降糖作用机制类似胰岛素，不良反应也类似胰岛素。

——可引起低血糖、增加体重（胰岛素可促进脂肪合成）。

四、噻唑烷二酮类：为什么可增加心力衰竭风险？

常用的噻唑烷二酮类降糖药物有：罗格列酮、吡格列酮。

噻唑烷二酮类，主要通过激活PPAR-γ受体，增加胰岛素的敏感性，发挥降糖作用。

PPAR-γ受体主要分布在脂肪组织，因此可增加体重； PPAR-γ受体主在心脏也有少量分布，可能与增加心力衰竭风险有关。

——但是，噻唑烷二酮类不会引起低血糖。

五、DPP-4抑制剂：为什么不会引起低血糖？

人类肠道细胞，可分泌一种肠促胰岛激素——胰高糖素样多肽-1（GLP-1）。

GLP-1能够“ 葡萄糖浓度依赖性”地刺激胰岛β细胞分泌胰岛素，并能“ 葡萄糖浓度依赖性”地抑制胰岛α细胞分泌胰高血糖素。

GLP-1非常不稳定，在血液中很快就会被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。

DPP-4抑制剂，主要是通过抑制二肽基肽酶-4，从而增加血液中GLP-1的浓度，发挥降糖作用。

因此，DPP-4抑制剂不会引起低血糖，也几乎不影响体重。

常用的DPP-4抑制剂有：西格列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀、阿格列汀。

六、二甲双胍：降糖外作用广泛

二甲双胍，主要通过抑制糖异生、促进骨骼肌摄取和利用葡萄糖、增加胰岛素敏感性，发挥降糖作用。二甲双胍不影响胰岛素的分泌，单药使用不会引起低血糖。

二甲双胍的降糖外作用：

二甲双胍可刺激脂肪氧化、降低脂肪合成，可轻度降低体重；

二甲双胍可显著降低2型糖尿病患者甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）及总胆固醇（TC）水平，但对高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）改变不明显。

糖尿病和多种肿瘤有关。多项荟萃分析结果显示，二甲双胍可降低肺癌、前列腺癌、直肠癌、乳腺癌等癌症风险。

七、口服降糖药的选择

1、低血糖风险较高的患者：

优先选择二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、DPP-4抑制剂，也可选择噻唑烷二酮类。

2、超重患者：

优先选择：二甲双胍、α糖苷酶抑制剂、SGLT-2抑制剂。

3、伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭、慢性肾脏病的患者：

优先选择：SGLT-2抑制剂（列净类）。

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