2012年底，在巴基斯坦的兩座城市，共有60人服用止咳糖漿後死亡。涉事糖漿分別由兩家藥企生產，全都包含一種名叫右美沙芬的活性成分（合成的嗎啡類化合物），進口自印度的同一家廠商。印度藥物監管部門隨即要求該廠商停產接受調查。

在巴基斯坦進行的檢測顯示，那些止咳糖漿的右美沙芬含量似乎沒有問題。但進一步的檢測發現了不應該存在於藥物中的東西——左美沙芬，這就是導致死亡的污染物，其效果比嗎啡還要強五倍。

2013年9月，巴拉圭44名兒童因爲呼吸困難入院治療。原來，他們全都服用了當地生產的一種止咳藥。調查人員前往生產廠家，找到所含右美沙芬的進口記錄，通過查看世界衛生組織關於假冒僞劣藥品的數據庫，發現這些右美沙芬與導致巴基斯坦60人死亡的那些污染物是同一批次。

巴拉圭醫生用解毒劑救了孩子們的命。世衛組織繼而發佈警告，列出了那家印度廠商生產的、可能受到污染的各批次產品。當時，產品已運往歐洲、北非、中東和拉美的多個國家，在哥倫比亞和祕魯已經被製成止咳藥，幸好在到達患者手中之前被召回。而運往中東的那一批則無跡可尋。

在上述案例中，質量極差的藥物由於其造成的危害太過引人注目而被發現。但那些不那麼惹眼的劣質藥物，比如活性成分含量不足的抗生素，很有可能到達世界各地患者的手中而不被察覺。

沒喫假藥也可能喪命

如今，藥物的生產和分銷已成爲一項複雜的國際性事務，人們常常難以追蹤假冒僞劣藥物的來源以及去向。這些藥物有可能讓你生病，甚至要了你的命，哪怕你根本沒有服用。

假冒僞劣藥物是個籠統的說法，其中既包括“僞劣藥物”，即質量把控不過關或者因爲存儲運輸不當而失效變質的藥物，也包括“假冒藥物”，即名不副實的假藥，其廠名廠址可能是僞造的，成分和含量也可能與描述不符。

假冒僞劣藥物可能沒有療效，比如彼得·吉萊斯皮（Peter Gillespie）兜售的那些藥物。2006年至2007年，吉萊斯皮把72000包假藥引入英國的分銷系統，其中25000包進入藥店賣給了患者。這些假藥被用來治療心臟病、胰腺癌和精神疾病，它們不含有或者只含有一部分理應包含的活性成分。這意味着患者的病未能得到有效治療。吉萊斯皮最終因此入獄。

服用假冒僞劣藥物也可能會讓人丟了性命。

2012年，56歲的美國汽車工人托馬斯·賴賓斯基（Thomas Rybinski）由於背痛打了一針，隨後生病死亡，原因是他注射的藥物被污染，導致真菌性腦膜炎。那批藥物來自美國新英格蘭地區一家幾無質量控制的藥店，最終導致美國近800人嚴重感染，其中64人不治身亡。

哪怕你沒有服用假冒僞劣藥物，也可能會喪命。一般認爲，活性成分過少的抗菌藥物（包括抗生素和抗病毒藥）有助於病菌進化，從而使它們對質量好的抗菌藥物產生耐藥性。然後，這些病菌會傳播擴散。

美國疾病動態、經濟和政策中心主任拉馬南·拉克西米納拉揚（Ramanan Laxminarayan）說，對於某些藥物，比如他汀類和關節炎藥物，假冒僞劣藥物的影響僅限於服藥者。但對於抗菌藥物，使用不當會降低對其他人的療效。

“如果南亞有人濫用，那麼所有人都會受到影響。要是胡亂用藥，不考慮對其他人的影響，這個問題就會出現。”

“這其實和氣候變化沒什麼區別。”拉馬南說，“二者都會對全球造成影響，都需要所有人共同努力才能解決問題。”

促成抗菌藥耐藥性的因素——高感染率、濫用抗菌藥、衛生條件糟糕和藥物質量低劣——在中低收入國家更爲常見，這意味着耐藥性也是如此。細菌是不分國界的，它們可以輕易地穿梭於世界各地，寄生在出口食品和人體中。通常，具有耐藥性的細菌能彼此轉移遺傳物質，對人類造成更大威脅。

由此產生的結果是，原本容易治療的感染捲土重來。肺結核和HIV等疾病變得更加難以治癒。未來，常規手術和癌症治療可能變得危險。不管在哪裏，任何人都可能患上這類感染，而藥物也無法挽救我們的性命，這並非危言聳聽。

揭祕：印度假藥製造全產業鏈

在德里的一家印度餐廳，我見到了蘇雷什·薩蒂（Suresh Sati）。在其職業生涯中，他做了相當長時間的私家偵探，專門在藥物行業打假。

他的客戶是產品遭到仿冒的製藥公司。薩蒂四處奔走，追蹤假藥窩點，向警方提供信息，以便突擊搜查。對於那些想了解假藥生意的研究人員、記者和紀錄片製作人來說，找他準沒錯。“如果說印度有人可以告訴你關於假藥的一切，那就是我。”薩蒂說。

坐下來還不到一刻鐘，他就拿出了很多假藥樣品，以至於我們的咖啡杯都有被擠下桌子的危險。有的樣品是他在私人調查和警方搜查中得來的，有的是假藥分銷網絡裏的線人提供的。

印度是世界上最大的仿製藥出口國之一。在美國出售的非處方和處方類仿製藥中，有40%來自印度。在英國，四分之一的仿製藥來自印度，而仿製藥佔到英國國民醫療服務體系處方用藥的80%。

然而，印度的製藥行業沒有受到嚴格監管，而且在外貿夥伴的推波助瀾之下，印度製藥公司紛紛出口不合格或被污染的藥物。2013年，印度製藥巨頭Ranbaxy被罰5億美元，原因是數據造假和安全標準不達標。2014年，德國出於安全考慮暫緩80種印度藥物上市。

令情況更加複雜的是，不同的國家有不同的標準。Ranbaxy的違規行爲遭到美國重罰，但在英國看來，還沒有嚴重到需要懲罰的地步。2014年，印度藥品監管部門負責人表示，“如果按照美國的標準來監督向印度市場供貨的企業，那麼幾乎所有這類企業都要關停。”

假冒僞劣藥物在印度究竟有多普遍？

由於這些藥物往往隱匿行蹤，官方數據十分有限。世衛組織近期的一項調查估計，在中低收入國家，大約有10%的藥物屬於假冒僞劣產品。2017年，代表印度政府進行的一項全國性藥物調查顯示，在抽樣藥物中，3.16%是僞劣產品，0.0245%是假冒產品。

薩蒂說，這些官方數據並沒有完全反映真實情況，至少就假藥而言是這樣。他對上述調查的抽樣方法持保留態度。他還說，平均數具有誤導性，因爲某些藥物（止痛藥、抗生素、心臟病藥物和癌症藥物）的造假現象比其他藥物更加嚴重。按照他的說法，藥物的用量越大，被假冒的頻率就越高。

薩蒂指着面前的一個紙盒，裏面裝着10板Zifi 200，這是一種用來治療喉嚨感染、尿路感染和淋病的抗生素頭孢克肟。“現在雨季來臨，人們容易生病。這種藥賣得最好，每個醫生都會開Zifi 200。”他說。這使Zifi 200成爲造假者的主要目標。

根據線人的情報，他估計市面上40%的Zifi 200都是假藥。這個數字難以覈實，可能不適用於整個國家，因爲薩蒂的線人只在德里附近活動，但在關於查獲假藥的新聞報道中，Zifi 200確實經常被提及。

我問，可不可以給這盒藥拍張照片。他遞給我兩板Zifi 200，讓我拿走。他說，“我還能搞到更多。”藥物包裝上甚至還印有短信驗證碼，可以查看真僞。我打算從藥店買一板，和這些假藥進行對比。

薩蒂說，他曾臥底一個製假售假窩點，以便了解整個運作過程。他假裝想購買一種常見鎮痛藥的假冒產品。

他們從德里開車出發，來到索內帕特縣的一間小工廠，那裏已經有了生產這種藥的模具。他支付了購買十萬片的預付款，然後他們前往卡爾納爾縣的一間印刷廠，那裏有印刷藥板所需的設計文件。他們讓另一個人負責藥片的分板包裝。

紙盒包裝以及批次號和有效日期標籤是在德里打印的。沒幾天，他訂的那批假藥就做好了。薩蒂把假藥燒燬，並向警方舉報，導致那個製假售假窩點被查抄。有人告訴他，他如果再在當地出現，就會被人幹掉。

薩蒂說，在製假過程中，很重要的一步是造假者會問一個問題：“你想要哪種？全鹽、半鹽還是粉筆？”這分別是指活性成分充足、活性成分不足以及只是粉筆灰的假藥，價格各不相同。

專家解析：假藥如何導致耐藥性

薩蒂說，大概15年前，往假藥中添加少量活性成分的做法開始在印度出現，因爲藥物監管人員和消費者開始意識到假藥的存在。造假者把這種做法視爲一種自我保護手段，因爲如此一來，假藥也可能具有一定的效果，不那麼惹人注意。他們就算被抓，也可以說是生產失誤，而非蓄意造假。

另外，驗明真假的最簡單方法是比色法。這種方法分析的是某成分是否存在，而不是濃度多少。因此，假藥如果包含一定數量的活性成分，被發現的可能性就更低。這對造假者而言是好消息，但對患者而言卻是壞事，因爲他們接受了亞治療劑量，也就是有效劑量過低，無法治好他們的病，而從抗菌藥耐藥性的角度來說，危害就更大了。

“顯然，亞治療劑量會導致抗菌藥耐藥性。”流行病學家、倫敦國王學院政策研究所高級客座研究員伊麗莎白·皮薩尼（Elizabeth Pisani）說。

“病菌一直在變異。”她解釋道。有的變異會略微增強病菌的耐藥性，但突變體與非突變體相比常常處於劣勢，因爲它們需要更多的能量來繁殖。

我們的抗菌藥對非突變的病菌最爲有效，不過，全治療劑量會進一步確保，略微具有耐藥性的病菌也能被消滅。然而，如果只含有少量活性成分，那麼敏感的病菌會先被殺死，但剩餘的活性成分也許不足以殺死略微具有耐藥性的病菌。“這爲略微具有耐藥性的病菌提供了繁殖的空間，因爲競爭對手被消滅了。”皮薩尼說，“突變體就是這樣成爲優勢菌株的。”

她接着表示，不含任何活性成分的假藥也能導致耐藥性。喫了這類假藥的人，往往轉而服用下一代抗菌藥，以爲他們原來喫的那種藥沒有效果。於是，病原體面對的是理想情況下只用於治療罕見耐藥性感染的藥物。

在假冒僞劣藥物檢測中，活性成分的含量常常作爲一個衡量指標。但即使含量正確，也不是所有的活性成分都可被人體吸收。皮薩尼說，在糟糕的藥物配方中，有效劑量不足的藥物比例也許會大大提高。

通盤考慮之下，皮薩尼認爲，假冒僞劣藥物是造成抗菌藥耐藥性的一個重要因素。儘管實驗室研究、模型和常識全都指向假冒僞劣藥物與耐藥性之間的關聯，但卻很難直接在人類身上開展試驗。正如皮薩尼所說，“大規模人體試驗是我們常用的一種檢測方法，但總不能給人喫假藥吧？”

然而歷史上，無意之中恰恰發生了這樣的事。

上世紀50年代，泰國-柬埔寨邊境曾爆發瘧疾。後來，爲了遏制病情蔓延，公共衛生部門會提前發放抗瘧藥氯喹。到1960年時，衛生部門已將氯喹摻入食用鹽，希望通過這種方式，把抗瘧藥施放給更多民衆。

但是，往鹽裏摻藥並不是最好的入藥之道。大批患者由於用藥不足，重新感染上帶有抗藥性的寄生蟲，疾病再次肆虐。不僅泰柬邊境，其他大批量發放氯喹的國家和地區也出現了類似情況。到70年代，針對惡性瘧原蟲導致的瘧疾，氯喹已經基本無效了。

很難把一切都歸咎於用藥不足。熱帶醫學教授保羅·牛頓（Paul Newton）指出，藥物依從性差、處方用藥有誤，或其他因素，都有可能造成氯喹失靈。

保羅指出，近年來，氯喹的藥效似乎有所恢復。“有證據表明，在馬拉維等國，對氯喹的抗藥性正在減弱。我們或許能在將來結合其他藥物，重新啓用氯喹。”

然而，保羅的希望也許會落空——因爲假藥。他指出，亞非地區一些假抗瘧藥中含有不對症的活性成分，本來不該加氯喹的也加了。服用後，病體內的寄生蟲暴露在錯誤的藥物面前，抗藥性就神不知鬼不覺地建立起來了。更有甚者，一些假抗瘧藥還添加了抗生素，導致其他致病細菌也產生了抗藥性。

自上世紀40年代氯喹問世以來，五花八門的抗瘧藥隨之誕生，而寄生蟲也進化出了對應的抗藥性。“眼下，西非、中非的青蒿素造假現象觸目驚心。”保羅指出，“作爲現代社會治療惡性瘧疾的標準方案、有效方案，青蒿素是不折不扣的救命藥。所以，青蒿素造假引發了極大關注。”

2012年破獲的一起藥品走私案件，充分說明了僞青蒿素問題的嚴峻性。當年，安哥拉首都羅安達的海關人員在檢查一批擴音器材時，不僅發現走私的色情光碟，還發現了成捆的假複方蒿甲醚片（複方蒿甲醚是瑞士諾華公司生產的一種青蒿素藥片），據統計多達140萬包。這些不含任何活性成分的假藥，足以“治療”安哥拉每年一半以上的瘧疾患者。

全球性挑戰

藥品質量保障工作是一項全球性的挑戰。小小一枚藥片，原料可能來自多個國家，輾轉於若干港口，裝裝卸卸再經過好幾國，最後由跨國藥企賣出去。一路下來，在某個環節摻入假冒僞劣產品簡直是易如反掌。所以說，藥品質量的保障需要各國通力合作纔行。

世界衛生組織用數據庫挽救巴拉圭兒童的事例，爲我們開了一個好頭。但是，關鍵還在於監管。只有監管，才能讓各國更好擔負起各自的職責。

“既有的藥品質量保障方案，老是把責任扔給採用國的監管機構。”皮薩尼表示，“扯着嗓子嚷嚷一句‘你們不該讓假藥從印度工廠流出來’，這很容易。可現實情況是，我們已經選擇了這樣一種體系。”

“單是Ranbaxy這一家公司製造的藥，就會銷往83個國家，我們的任務是確保這83個國家的監管機構共同負起責來，而不是隻對一家念緊箍咒。有些國家，偌大一個部門，只有2個人，卻管着1900萬人的藥。簡直是胡來。”

皮薩尼表示，把責任更多分攤到源頭監管、從製造環節入手保障，這纔是更爲行之有效的辦法，“眼下這個領域是空白，法律真空地帶。”

此外，她還談到，希望看到更多方面能共同履行可持續的責任制，就像歐盟對待航空業的做法。她舉例說，由於擔心某個國家的少數幾家航空公司存在安全問題，歐盟直接“禁飛”了這個國家的所有航空公司。這是一種激勵措施，有利於推動整個行業和監管機構共同提升工作標準。“我們也能在藥品行業想出類似的辦法。”她建議，“但政治上顯然不好辦。眼下，我們要立足本土，監管一個全球化的產業。”

薩蒂對印度政府管控劣質藥的做法持懷疑態度。2009年，印度衛生部長宣佈，對於向監督機構提供藥物質量問題線索的，將給予物質獎勵。“到現在沒有一個人站出來。”薩蒂說。他還認爲，印度的法律以及執法力度都不嚴，造假者不必付出沉重代價。

“賣假藥的利潤比賣海洛因還要高。但賣海洛因，至少還知道躲着警察，在這裏賣假藥，見到警察也不怕。”正因如此，纔會有人長期身處假藥行業而免受重罰。甚至還有人放話說，如果薩蒂再繼續查下去，會把他放在鍋爐裏煮爛。這話出自一個假藥集團頭目之口，可以說是十分可信了。

2010年，印度成爲世界上抗生素人均使用量最高的國家。雖然法律明令禁止，但人們還是可以輕而易舉地買到藥品（包括抗菌藥），而不需開具處方。2018年發佈的一份報告稱，如今，大量抗生素在沒有印度政府或製造國許可的情況下，依然在市面上正常銷售。

除了打擊假冒僞劣藥品，監管機構還要防止抗菌藥物的過度使用和誤用，這樣才能保障藥效。

薩蒂給我的Zifi 200假藥，主要活性成分應該是頭孢克肟。頭孢克肟是第三代頭孢菌素類抗生素，在世衛組織劃分的抗菌藥物類別中是極爲重要的一類，屬於“最高優先級”。印度也在2014年將頭孢克肟劃入藥品管制門類“H1 目錄”。之所以如此，就是爲了應對抗菌藥失去效力，防止細菌抗藥性增強。凡是劃入“H1 目錄”的藥品，必須持有處方纔能購買，藥劑師還要保管好銷售存根，記錄診療醫師的信息以及患者聯繫方式。

某些藥品會採用短信驗證的方式來防僞，Zifi 200便是如此。發送代碼，很快就能收到驗證短信，從而辨別手中的藥品是真是假。

拿到薩蒂給我的藥片後，我按照上面的號碼發送了一條短信。不出意料，發送失敗。稍後，我走進一家藥房，想看看能否買到Zifi 200。藥劑師滿臉笑容地遞來一板Zifi 200，沒有問處方，也沒有保留存根，實在令人沮喪。我再次發送驗證短信，這回通過了。就這樣，我手中有了兩份一模一樣的藥片——一份是假的，本不該生產；一份缺少處方，本不該賣給我。

翻譯：于波 李蕪

審校：李莉

造就：劇院式演講，發現創造力

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