原文首发于501期《法治周末》02版

资料图 图/网络

全民医保、取消药品加成、医生多点执业、推进分级诊疗，一个个与医疗、看病紧密关联的关键词，串起十逾年的新医改之路，这份被寄予厚望的方案，正在逐渐看到成效。

2019年的最后一天，冯茹查了一下医保卡里的余额，年初她在卡里存了1000元钱，现在还有232元结余。

“如果不是2017年新的医保政策，我每个月光是抗癌药的费用就得花1200元，不可能有结余。”冯茹告诉法治周末记者。

7年前，冯茹在体检时查出了乳腺癌，之后，她在中国医学科学院肿瘤医院做了手术，化疗后，医生告诉她，术后的5年，每天都要服用一种名为“来曲唑”的抗癌药。

这种产自瑞士的抗癌药价格不菲。彼时，进口药并不在医保报销的范围内，每月1200元的药费对退休工资只有4000余元的冯茹来说，是一笔不小的支出。

不过，这种情况在两年前得到了改善。从2017年9月1日开始，我国多个省市开始执行新的医保政策。十几个被广泛使用的抗癌新药被纳入医保目录，这些药物覆盖了肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等。

不仅是抗癌药进医保，全民医保、取消药品加成、医生多点执业、推进分级诊疗，一个个与医疗、看病紧密关联的关键词，串起十逾年的新医改之路，这份被寄予厚望的方案，正在逐渐看到成效。

01

十年前，改革大幕拉开

新医改的序幕，从一份报告开始。

2005年，国务院发展研究中心的课题组在出版的《中国发展评论》上发表了一篇160多页的报告，题为“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”。

报告指出：“改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。”

当时，在供给侧方面，公立医疗机构乃至公共卫生机构在内的所有医疗服务机构，都已经成为实行独立经济核算、具有独立经营意识的利益主体。各种医疗服务机构之间则逐步走向全面竞争，追求公益与追求经济之间出现失衡。

在需求方面，无论是农村还是城镇的医疗保障体制都不具有强制性，在城镇地区，医疗保障(保险)制度所覆盖的人群大约有1亿人，不足全部城镇从业人员的半数;90%的农村人口没有医保，看病基本上靠自费。

2003年，原卫生部组织开展的第三次国家卫生服务调查结果呈现，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院。

而在中国卫生总支出费用中，由个人支出的部分占到50%以上。还有30%以上来自社会，政府支出只有20%不到。

这样的数据投射到大多数中国居民的生活中，就是“看病难、看病贵”。

在媒体对这篇报告关注并报道之后，由此拉开了中国新一轮医疗体制改革的序幕，人称“新医改”。

2009年3月17日，中共中央、国务院印发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，启动了“新医改”，而改革方案也承诺：“着力解决‘看病难，看病贵’问题。”

而从中共中央、国务院向社会公布的关于深化医药卫生体制改革的意见来看，新一轮医改以“建立基本医疗卫生服务制度，全面加强公共卫生服务体系建设、进一步完善医疗服务体系、加快建设医疗保障体系、建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系”为主要核心建设内容。

北京大学医学部主任助理吴明在接受法治周末记者采访时认为，一方面，医改取得了很大成效，比如建立了全世界最大的医疗保障网，在制度层面实现了十几亿人的全覆盖;但另一方面，医改所要解决的问题是几十年长期积累的，涉及方方面面，影响因素众多，解决起来还需要一个过程。

02

破除以药养医

新医改由3部分组成：医疗卫生体制改革、医药流通体制改革和医疗保障制度改革。其中，公立医院改革被公认为是医疗卫生体制改革中的重点和难点，主题是遏制“创收”。

公立医疗机构创收现象始于上世纪八十年代，当时的大环境是改革开放初期，国家财政困难，医疗卫生要为经济改革让路，学校、医院等都要创收，是特殊时期的政策。

而医院创收主要是通过将医生开单与个人收入相挂钩作为手段。

新医改启动之初，公立医院的创收提成机制已经运行了20年。而公立医院如何改革，也成为新医改面临的焦点问题。

在新医改以前，对公立医院的财政补贴减少，由行政定价的医疗服务价格又远低于医生的人力资本价值，因此“以药养医”成为常态，医生形象异化为“药品销售者”，大处方和过度用药成为普遍现象。

针对这种情况，新医改要解决的问题之一就是取消“以药养医”。

从2012年开始，全国有600多家县医院实现药品零加成销售，北京5家市属医院也开启医药分开试点，取消挂号费、诊疗费、药品加成，增设医事服务费。

5年后，国务院办公厅印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》(以下简称《意见》)。《意见》提出，医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩，严禁给医务人员设定创收指标。

03

药价降低

电影《我不是药神》中，备受关注的治疗白血病的特效药格列卫，在2015年之前的十多年里，在中国的售价是2.35万元一盒，按照每个月一盒的用量，患者一年的药品支出就需要将近30万元，而同期美国、澳大利亚甚至比邻广州的港澳地区的售价折合人民币只有1万元出头。

“这中间的差价就是流通环节的各项费用以及关税和增值税。”北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史立臣在接受法治周末记者采访时对此分析。

在当年全国两会总理记者会上，李克强就曾明确提出“抗癌药品进口税率力争降到零”。

这一承诺作出后不到一个月，国务院常务会就决定对进口抗癌药实施零关税并鼓励创新药进口：

从2018年5月1日起，将包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降至零，使我国实际进口的全部抗癌药实现零关税。较大幅度降低抗癌药生产、进口环节增值税税负。

4月底，财政部发布《关于抗癌药品增值税政策的通知》，明确了上文中增值税的减税幅度：自5月1日起，对进口抗癌药品，减按3%征收进口环节增值税。

值得注意的是，除了零关税，国务院常务会议还同步提出，较大幅度降低抗癌药生产、进口环节增值税税负。

同时，从2017年9月1日开始，我国多个省市开始执行新的医保政策。十几个被广泛使用的抗癌新药被纳入医保目录，这些药物覆盖了肺癌、胃癌、乳腺癌、结直肠癌、淋巴瘤、骨髓瘤等。

04

成效

目前，在2005年国务院智库报告中被提及的医改举措已经实施。

医药分开改革中，公立医院15%的药品加成全部取消;虽然医疗保险待遇保障还较低，但覆盖率达到了95%;在权威杂志《柳叶刀》发表的全球的医疗可及性和医疗质量排名中，2016年的中国升至全球第48位。

2018年，越来越多的抗癌药得以更快速度进入中国市场，其中一些通过谈判降价进入了医保;公开资料显示，近30年来，卫生支出中的个人负担占比也降到了30%以内，达到28%;分级诊疗成为医改五大任务之首。

同时，在2018年5月底，国家医疗保障局正式挂牌，医保基金得到高度统合。此前分散在人社部、卫计委和民政部的职工医保、居民医保、生育保险和医疗救助资金集中由医疗保障局统一管理。

随之统合的是长期分散的管理职权。

国家医保局集中了药品(耗材)、医疗服务和检查的目录确定、价格管理、采购职能，以及签约定点医药机构、费用支付和服务监管职能，提高行政效力，最大程度发挥社会医保的战略性购买职能，实现合理使用基金、不断提高保障水平的改革目标。

自挂牌至今，国家医保局组织了抗癌药谈判，实现抗癌药进医保。

国家同时还开展了让药股全线杀跌的“4+7”带量采购，而药价也出现了崩盘式的下跌。业内认为，带量采购是国家从药品入手策略性结构调整的第一步，医保支付方式变革或将成为撬动医改的关键。

责编 | 王硕 吴昊

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