原文首發於501期《法治週末》02版

資料圖 圖/網絡

全民醫保、取消藥品加成、醫生多點執業、推進分級診療，一個個與醫療、看病緊密關聯的關鍵詞，串起十逾年的新醫改之路，這份被寄予厚望的方案，正在逐漸看到成效。

2019年的最後一天，馮茹查了一下醫保卡里的餘額，年初她在卡里存了1000元錢，現在還有232元結餘。

“如果不是2017年新的醫保政策，我每個月光是抗癌藥的費用就得花1200元，不可能有結餘。”馮茹告訴法治週末記者。

7年前，馮茹在體檢時查出了乳腺癌，之後，她在中國醫學科學院腫瘤醫院做了手術，化療後，醫生告訴她，術後的5年，每天都要服用一種名爲“來曲唑”的抗癌藥。

這種產自瑞士的抗癌藥價格不菲。彼時，進口藥並不在醫保報銷的範圍內，每月1200元的藥費對退休工資只有4000餘元的馮茹來說，是一筆不小的支出。

不過，這種情況在兩年前得到了改善。從2017年9月1日開始，我國多個省市開始執行新的醫保政策。十幾個被廣泛使用的抗癌新藥被納入醫保目錄，這些藥物覆蓋了肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等。

不僅是抗癌藥進醫保，全民醫保、取消藥品加成、醫生多點執業、推進分級診療，一個個與醫療、看病緊密關聯的關鍵詞，串起十逾年的新醫改之路，這份被寄予厚望的方案，正在逐漸看到成效。

01

十年前，改革大幕拉開

新醫改的序幕，從一份報告開始。

2005年，國務院發展研究中心的課題組在出版的《中國發展評論》上發表了一篇160多頁的報告，題爲“對中國醫療衛生體制改革的評價與建議”。

報告指出：“改革開放以來，中國的醫療衛生體制發生了很大變化，在某些方面也取得了進展，但暴露的問題更爲嚴重。”

當時，在供給側方面，公立醫療機構乃至公共衛生機構在內的所有醫療服務機構，都已經成爲實行獨立經濟覈算、具有獨立經營意識的利益主體。各種醫療服務機構之間則逐步走向全面競爭，追求公益與追求經濟之間出現失衡。

在需求方面，無論是農村還是城鎮的醫療保障體制都不具有強制性，在城鎮地區，醫療保障(保險)制度所覆蓋的人羣大約有1億人，不足全部城鎮從業人員的半數;90%的農村人口沒有醫保，看病基本上靠自費。

2003年，原衛生部組織開展的第三次國家衛生服務調查結果呈現，羣衆有病時，有48.9%的人應就診而不去就診，有29.6%的人應住院而不住院。

而在中國衛生總支出費用中，由個人支出的部分佔到50%以上。還有30%以上來自社會，政府支出只有20%不到。

這樣的數據投射到大多數中國居民的生活中，就是“看病難、看病貴”。

在媒體對這篇報告關注並報道之後，由此拉開了中國新一輪醫療體制改革的序幕，人稱“新醫改”。

2009年3月17日，中共中央、國務院印發了《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》，啓動了“新醫改”，而改革方案也承諾：“着力解決‘看病難，看病貴’問題。”

而從中共中央、國務院向社會公佈的關於深化醫藥衛生體制改革的意見來看，新一輪醫改以“建立基本醫療衛生服務制度，全面加強公共衛生服務體系建設、進一步完善醫療服務體系、加快建設醫療保障體系、建立覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系”爲主要核心建設內容。

北京大學醫學部主任助理吳明在接受法治週末記者採訪時認爲，一方面，醫改取得了很大成效，比如建立了全世界最大的醫療保障網，在制度層面實現了十幾億人的全覆蓋;但另一方面，醫改所要解決的問題是幾十年長期積累的，涉及方方面面，影響因素衆多，解決起來還需要一個過程。

02

破除以藥養醫

新醫改由3部分組成：醫療衛生體制改革、醫藥流通體制改革和醫療保障制度改革。其中，公立醫院改革被公認爲是醫療衛生體制改革中的重點和難點，主題是遏制“創收”。

公立醫療機構創收現象始於上世紀八十年代，當時的大環境是改革開放初期，國家財政困難，醫療衛生要爲經濟改革讓路，學校、醫院等都要創收，是特殊時期的政策。

而醫院創收主要是通過將醫生開單與個人收入相掛鉤作爲手段。

新醫改啓動之初，公立醫院的創收提成機制已經運行了20年。而公立醫院如何改革，也成爲新醫改面臨的焦點問題。

在新醫改以前，對公立醫院的財政補貼減少，由行政定價的醫療服務價格又遠低於醫生的人力資本價值，因此“以藥養醫”成爲常態，醫生形象異化爲“藥品銷售者”，大處方和過度用藥成爲普遍現象。

針對這種情況，新醫改要解決的問題之一就是取消“以藥養醫”。

從2012年開始，全國有600多家縣醫院實現藥品零加成銷售，北京5家市屬醫院也開啓醫藥分開試點，取消掛號費、診療費、藥品加成，增設醫事服務費。

5年後，國務院辦公廳印發《關於建立現代醫院管理制度的指導意見》(以下簡稱《意見》)。《意見》提出，醫務人員薪酬不得與藥品、衛生材料、檢查、化驗等業務收入掛鉤，嚴禁給醫務人員設定創收指標。

03

藥價降低

電影《我不是藥神》中，備受關注的治療白血病的特效藥格列衛，在2015年之前的十多年裏，在中國的售價是2.35萬元一盒，按照每個月一盒的用量，患者一年的藥品支出就需要將近30萬元，而同期美國、澳大利亞甚至比鄰廣州的港澳地區的售價摺合人民幣只有1萬元出頭。

“這中間的差價就是流通環節的各項費用以及關稅和增值稅。”北京鼎臣管理諮詢有限責任公司創始人史立臣在接受法治週末記者採訪時對此分析。

在當年全國兩會總理記者會上，李克強就曾明確提出“抗癌藥品進口稅率力爭降到零”。

這一承諾作出後不到一個月，國務院常務會就決定對進口抗癌藥實施零關稅並鼓勵創新藥進口：

從2018年5月1日起，將包括抗癌藥在內的所有普通藥品、具有抗癌作用的生物鹼類藥品及有實際進口的中成藥進口關稅降至零，使我國實際進口的全部抗癌藥實現零關稅。較大幅度降低抗癌藥生產、進口環節增值稅稅負。

4月底，財政部發布《關於抗癌藥品增值稅政策的通知》，明確了上文中增值稅的減稅幅度：自5月1日起，對進口抗癌藥品，減按3%徵收進口環節增值稅。

值得注意的是，除了零關稅，國務院常務會議還同步提出，較大幅度降低抗癌藥生產、進口環節增值稅稅負。

同時，從2017年9月1日開始，我國多個省市開始執行新的醫保政策。十幾個被廣泛使用的抗癌新藥被納入醫保目錄，這些藥物覆蓋了肺癌、胃癌、乳腺癌、結直腸癌、淋巴瘤、骨髓瘤等。

04

成效

目前，在2005年國務院智庫報告中被提及的醫改舉措已經實施。

醫藥分開改革中，公立醫院15%的藥品加成全部取消;雖然醫療保險待遇保障還較低，但覆蓋率達到了95%;在權威雜誌《柳葉刀》發表的全球的醫療可及性和醫療質量排名中，2016年的中國升至全球第48位。

2018年，越來越多的抗癌藥得以更快速度進入中國市場，其中一些通過談判降價進入了醫保;公開資料顯示，近30年來，衛生支出中的個人負擔佔比也降到了30%以內，達到28%;分級診療成爲醫改五大任務之首。

同時，在2018年5月底，國家醫療保障局正式掛牌，醫保基金得到高度統合。此前分散在人社部、衛計委和民政部的職工醫保、居民醫保、生育保險和醫療救助資金集中由醫療保障局統一管理。

隨之統合的是長期分散的管理職權。

國家醫保局集中了藥品(耗材)、醫療服務和檢查的目錄確定、價格管理、採購職能，以及簽約定點醫藥機構、費用支付和服務監管職能，提高行政效力，最大程度發揮社會醫保的戰略性購買職能，實現合理使用基金、不斷提高保障水平的改革目標。

自掛牌至今，國家醫保局組織了抗癌藥談判，實現抗癌藥進醫保。

國家同時還開展了讓藥股全線殺跌的“4+7”帶量採購，而藥價也出現了崩盤式的下跌。業內認爲，帶量採購是國家從藥品入手策略性結構調整的第一步，醫保支付方式變革或將成爲撬動醫改的關鍵。

責編 | 王碩 吳昊

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