保险是人们生活中

抵御风险、补偿损失的救济措施

可有人却对这项“风险措施”

动起了歪脑筋

今天小编要说的，

就是一起涉嫌“骗保”而面临牢狱之灾的案例。

工厂里新来的工人干活时手指不慎被锯断，未缴保险却要支付高额治疗费，工厂老板娘想到了一个冒名顶替的招儿……

案情回顾

2017年年底，江苏张家港某保险公司在核实一位名叫孟某的投保人员个人资料时，发现他在当年有过住院记录和伤残记录，但保险业务员在和孟某的接洽过程中，却发现其根本没有相吻合的伤残情况，起了疑心。

孟某在解释这笔工伤保险赔付情况时言辞含糊，保险公司选择了报警。

2017年6月，王某工厂里新来的一名工人秦某在干活时被机器锯断了三根手指。王某一边火速送秦某去医院抢救，一边思量着，这笔高昂的治疗费如果自己掏的话，那费用真是太高了。

在去医院路上，王某迅速联系了熟识的保险业务员丁某。丁某告诉她，秦某没有买意外险是无法理赔的。这时王某提出，用工厂其他买过保险的工人身份，去顶替秦某办理保险理赔，并且承诺以后工厂里所有的保险业务都交给丁某做。

利益权衡之后，丁某同意了。王某想到了厂里和秦某年龄相仿的孟某，后者买过保险。到了医院，王某直接在病历本上填写了孟某的名字，并叮嘱秦某不能说出去。

几个月后……

丁某将王某准备好的各种冒名的资料带回公司申请理赔。很快，保险公司赔付的保险金打进了孟某的银行账号。王某以工厂办理业务为借口，将孟某账户上的这笔钱直接转走。

案发后，王某和丁某如实供述了保险诈骗的犯罪事实，王某退还了全部赃款，获得了保险公司的谅解。

近日，经张家港市人民检察院提起公诉，张家港市人民法院一审以保险诈骗罪对王某、丁某分别判处了拘役五个月、缓刑七个月和拘役六个月、缓刑八个月的刑罚，并各处罚金人民币1万元。

法条链接：

《刑法》第一百九十八条 有下列情形之一，进行保险诈骗活动，数额较大的，处五年以下有期徒刑或者拘役，并处一万元以上十万元以下罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产：

（一）投保人故意虚构保险标的，骗取保险金的；

（二）投保人、被保险人或者受益人对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失的程度，骗取保险金的；

（三）投保人、被保险人或者受益人编造未曾发生的保险事故，骗取保险金的；

（四）投保人、被保险人故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金的；

（五）投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病，骗取保险金的。

有前款第四项、第五项所列行为，同时构成其他犯罪的，依照数罪并罚的规定处罚。

单位犯第一款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，处五年以下有期徒刑或者拘役；数额巨大或者有其他严重情节的，处五年以上十年以下有期徒刑；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑。

保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意提供虚假的证明文件，为他人诈骗提供条件的，以保险诈骗的共犯论处。

那么，

哪些具体行为属于医保“骗保”行为呢？

小编为大家罗列一下，

千万别“踩雷”：

医保“骗保”行为

1. 允许或者诱导非参保个人以参保人名义住院的。

2. 将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。

3. 挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。

4. 采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。

5. 违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。

6. 将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。

7. 协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。

8. 擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。

9. 弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。

10. 为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。

11. 将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。

12. 伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。

13. 使用虚假医疗费票据报销的。

14. 其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。

医疗保险基金直接关系到每一位参保人员的切身利益。任何组织和个人都有责任和义务确保医疗保险基金的安全、合法使用，切不可为了一己私欲，伪造资料，骗取保险金，挑战法律的底线。

来源：张家港市人民检察院