蛛網膜下腔出血還能是這個病因？我學到了……

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　　一例奇怪的頭痛……

　　作者｜一支筆

　　來源｜醫學界神經病學頻道

　　病例簡介

　　患者，女，44歲。因“頭痛1周入院”。

　　患者1周前出現頭痛以前額及後枕部明顯，無明顯畏寒發熱，當時未予重視及治療，頭痛持續存在，近兩天來頭痛加重，伴有噁心嘔吐，今到本院急診查頭顱CT未見明顯異常，爲求進一步診治擬“頭痛待查”收住本科。否認“高血壓，糖尿病”病史。

　　查體：體溫：36.9℃；脈搏：86次/分；呼吸：20次/分；血壓：194/121mmHg。神志清，左瞳3.0mm，右瞳3.0mm，圓形，對光反射靈敏，眼動自如，眼球震顫無，額紋對稱，鼻脣溝對稱，伸舌居中，頸抵抗（+），肌力：左上肢5級，下肢5級，右上肢5級，下肢5級，肌張力無增高及減低，淺感覺：無異常，指鼻試驗：左(-)，右(-)，左巴氏徵-，右巴氏徵-，心律齊，呼吸音清，未聞及乾溼囉音，腹軟，無壓痛。

　　輔助檢查：本院頭顱CT肺CT：未見明顯異常。血常規示WBC11.9*10^9/l。

　　初步診斷：頭痛待查；病毒性腦膜炎可能；高血壓病3級

　　■入院後患者頭痛仍存，較劇，有噁心感，轉頸疼痛明顯，胃納睡眠欠佳。

　　■入院第二天行腰穿可見均勻血性腦脊液流出，測壓370mmH2O，予送檢腦脊液急診三管試驗化驗均勻血性腦脊液，腦脊液常規+生化+LDH+乳酸：白細胞計數：80×10^6/L，紅細胞計數：31.20×10^9/L，蛋白定性：陽性2+，蛋白定量：120mg/dl，葡萄糖：2.31mmol/L，氯離子：117mmol/L。

　　考慮爲蛛網膜下腔出血，並進一步查急診頭顱CTA，予停抗病毒，繼續予甘露醇針脫水降顱壓，加用尼莫地平針改善血管痙攣。

　　■第二天頭顱CTA：頭顱CTA未見明顯異常。請神經外科會診後建議2天后複查腦脊液，頸抵抗（+）三指，克氏徵陽性。複查腦脊液常規+生化顏色：紅色，透明度：混濁，白細胞計數：20×10^6/L，紅細胞計數：28.00×10^9/L，蛋白定性：陽性2+，蛋白定量：111mg/dl，葡萄糖：2.41mmol/L，氯離子：117mmol/L。

　　■第四天腦血管造影未提示明顯動脈瘤徵象。患者蛛網膜下腔出血，但未見顱內動脈瘤，需考慮脊髓血管畸形、顱內靜脈竇畸形等少見病因，進一步查頸椎MRI+增強排查病因。

　　頸椎平掃＋增強：C3-7椎間盤突出。頸椎骨質增生。

　　頭顱平掃+DWI+增強[MR]+MRV：左側額葉缺血竈。左側橫竇局部略狹窄。胸腰椎MRI提示腰髓硬膜下血腫。

　　■神經外科探查見血腫位於T11-L1硬脊膜下，部分血腫包膜形成，壓力高，予清除血腫，切除血腫壁部分送病檢。探查見T12-L1腹側硬脊膜表面大量異常血管增生變粗，部分呈紅色，引流靜脈暗黑色，粗大，予電凝燒灼瘻口及增生血管，徹底止血，原位縫合硬脊膜，椎板棘突用4片連接片及8枚螺釘固定。

　　■術後診斷：

　　T12-L1硬脊膜動靜脈瘻

　　T11-L1硬脊膜下血腫

　　蛛網膜下腔出血

　　高血壓病3級

　　低鉀血癥

　　見胸11-腰2椎體水平T1高信號 ↓