生了病，到底該找誰看？ | 協和八

小編按：「大夫，我這兒還有點不舒服，是怎麼回事？」「這個，您得去XX科看。」在專科就診的病人可能常會聽到這樣的回答。雖然醫生不可能全知全能，但對病人的全面瞭解和理解也是必不可少的。在三甲醫院開展普通內科、推動全科醫學發展究竟是爲了什麼？對醫學生、醫生和患者來說或許都有不同的答案。今天我們就將視角代入北京協和醫院曾學軍教授，走一走她的「心路歷程」。

美國醫療模式初體驗

PCP, here stands for Primary Care Physician

我於1985年來到協和醫院實習，一年的臨牀輪轉爲我打下了綜合全面的臨牀基礎。三年的內科住院醫生培訓和一年的總住院醫生訓練，使得我在成爲風溼免疫專業醫生之前，具有了紮實的內科學基礎。我在老師們的耳濡目染之下深深地熱愛着臨牀工作，關心患者，自認爲是一位不錯的風溼科醫生；懵懵懂懂做起的臨牀教學工作，也得到了老師和同道們的好評。

1998年，我前往哈佛醫學院BIDMC學習。到美國後的一切都很陌生，最陌生的是要在健康維護機構（Health Maintenance Organization）提供的長長的名單上爲自己選一位初級保健醫生（Primary Care Physician，PCP）。我完全不瞭解這些醫生，只能通過他們名字後面標註的專業背景進行簡單瞭解：家庭醫學，全科醫學、風溼病學、心臟科學……結合自己的專業，我選擇了一位風溼病專科醫生作爲自己的家庭醫生。

兩年時間很快過去，我從沒用上過醫療保險，也沒有機會見到我的家庭醫生。在最後的三個月，我收拾好實驗用的各種細胞、引物，向老闆告假，到臨牀去參觀學習。我瞭解到：美國沒有像協和一樣的專科病房，只有普通內科病房和其他專科單元如透析中心、CCU等。患者多是在PCP的診所就診，病情重時才收到病房；家庭醫生會到醫院來看患者、開醫囑，住院醫生們來執行；只有週末或晚上家庭醫生不在而患者有病情需要的時候，醫院的主治醫生纔會給以指導意見。

UCSF經驗

Combination of Practice & Teaching

2002年，我又有機會到加州大學舊金山分校（UCSF）學習。這是北京協和醫院的外籍顧問老拉幫助申請到的美國中華醫學基金會（CMB）《建設高質量低成本的中國城市基本醫療項目》中的一部分：建立普通內科，開展基本醫療，建設住院醫師培訓項目。我受惠於這個項目，有此機會真正進入臨牀，深入瞭解美國的各種醫療體制和醫療實踐。老拉曾對我說，一位好的普通內科醫生應該是「Doctor’s doctor, teacher’s teacher」。而我終於有機會去體會這句話的真正含義。

在一年的學習裏，我目睹了Eliseo Stable老師因爲沒有得到醫院及時通知而在查房時才發現自己的患者入住ICU作出的強烈反應，目睹了Mitchell Feldman自豪地介紹自己是某位醫生的PCP，我慢慢體會到作爲一名PCP的責任和自豪。特別是在門診觀摩中，他們作爲PCP與患者之間親切隨和的關係以及患者給予的信任，給我留下深刻的印象。他們在實踐的同時，更對醫學生和住院醫言傳身教，既有如何運用循證醫學診治患者，又有對患者的綜合管理，包括個人行爲乃至家庭關係的關注。所有一切，都讓我對高等院校醫學中心的PCP有了具體認識。

UCSF是最早在美國建立普通內科（Gerneral Internal Medicine, GIM）的機構，爲患者提供初級保健醫療服務。我和住院醫漸漸熟稔後，毫不意外地得知他們爲此自豪。他們覺得這樣的PCP級別最高，因爲醫生們不僅自己實踐，還能夠給予住院醫生最好的臨牀教學指導。而在當時，介於primary care（門診，需預約）和emergency（急診，花費高）之間的門診單元（urgent care unit）已悄然出現，既解決了患者介於兩者之間問題的迫切需要，又減少對急診資源的隨意使用。這溫情脈脈地患者照料讓我體會到，患者的需要就是培訓的目標；培訓中要不斷修正目標、方法和內容；而高質量低成本的醫療照護能力培養，永遠是住院醫生能力培訓的核心。

建成普通內科，培養全科種子

GIM Budding in PUMCH

2002年UCSF學成回來，我只是想把所學所感應用於個人臨牀實踐中，並沒有想着要去承擔一個科室的創建和發展。2003年SARS來襲，我在SARS週轉病房擔任主治醫生，一來要照顧患者和團隊成員的安全，避免交叉感染；二來要爲急診需要收住病房的重症患者解決臨牀問題，根據患者症狀，體格檢查和必要的輔助檢查做出判斷，儘可能減少外出檢查的機會。和來自不同專科的住院醫和研究生聯手，再度救治除了風溼免疫病以外的內科急重症患者，讓我興奮之餘也倍感壓力。這時，我特別體會到回國之初史軼蘩教授說的話：「我們都是普通內科醫生，然後纔是專科醫生」。SARS之後，我開始擔起了普通內科的學科建設。我願意幫助年輕同事打下堅實的內科基礎，配合其他專科同事一起，爲患者的綜合診治出力。

2005年，我們和中國社區衛生協會陳博文教授相識，他正在爲編寫《社區適宜技術規範》奔走。在看了他們的前期工作後，我覺得除了關注社區常見疾病規範管理這一重要的公共衛生問題外，我們需要提醒社區醫生注重臨牀基本功，提高全科醫生作爲臨牀醫生的診療能力。這也是我在協和學到的醫生必修課。我們走訪了一些社區，看到同行們在缺乏資源的艱苦條件下仍在努力。我們尊重他們的努力，體會到他們的需求，理解他們遇到患者問題時的無助。長期的社區醫療工作，年輕時臨牀培訓經歷的不足，他們的臨牀能力迫切需要提高。由此，才能更加獲得身邊居民的信任，才能更好地一邊解決居民需要解決的症狀、疾病，一邊團結身邊的社區團隊成員切實開展好國家賦予的公共衛生工作，把疾病預防、健康管理和疾病診治結合起來，真正形成醫療的第一道防線，成爲合格的PCP。

2014年，北京協和醫學院響應國家號召，開始招收培養全科研究生，建成全科醫生培訓基地。協和的普通內科、急診科和其他兄弟科室組建全科學系，成立核心教學團隊，開啓了全科人才培養的探索工作。我們希望培養出的不僅僅是醫生，更是一顆顆全科種子，吸取協和豐厚滋養，打下紮實的臨牀基礎，成爲全科培訓的師資人才，成爲真正的醫生。

上文爲北京協和醫院普通內科曾學軍教授爲「協和全科醫師手冊」所撰寫的「不能算作序的序」。

這本口袋書從北京協和醫院第一批全科研究生培訓開始便在醞釀。參考國內外全科醫師用書，結合心得體會，在普通內科及相應專科老師的悉心指導下，這本書納入了疾病預防、常見症狀的診斷和鑑別診斷、相關檢查手段、如何在特殊情況下轉診患者、如何管理慢性疾病等內容。這本書，歷時三年方纔最終成冊，一步步的修訂伴隨着作者們一步步的成長。

讀者們可能會發現這本書中的不少內容遠遠超過目前的社區實踐。然而，醫學教育是爲未來培養人才的。希望今後會有越來越多的醫生走進社區，接近民衆。