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電生理的世界，還真的是千奇百怪，這給診斷帶來了困難，但問題解決後同樣收穫了快樂，這種“痛並快樂着”的感覺，大概是很多電生理人孜孜不倦探索的動力所在！

審稿 | 李學斌

作者 | 何金山

來源 | 醫學界心血管頻道

昨日，我們推送了一則病例——這份熟悉的心電圖背後，到底藏着什麼？｜答題有獎你是否已經找到答案了呢？

★病例回顧

病例挑戰

73歲老年女性，既往陳舊性下壁心肌梗死病史，本次因間斷黑曚伴乏力就診，否認胸痛，無心悸、意識喪失，入院心電圖如圖1。

圖1：患者入院心電圖，爲方便分析，依次標記了QRS波爲1、2、3、4、5、6，並測量了相應的RR間期

■ 問題1：該患者房室傳導阻滯的程度？

■ 問題2：同爲左束支傳導阻滯，爲什麼會出現不同寬度和形態的QRS波？

■ 問題3：該患者房室傳導阻滯的部位？

■ 問題4：進一步需要完善什麼檢查？進一步的治療措施？

★ 病例解析

曾經歷次考試，讓我惱火的不是問題太難不會做，而是看起來很熟悉的題目做不對，當我們熟悉的人或者事物突然變得陌生，往往會給我們帶來更大的恐懼和震驚。所以對於這種具有成爲陌生人潛質的熟人，我們就要熟悉再熟悉，讓其成爲真正的熟人——比如房室傳導阻滯。

問題1：房室傳導阻滯的程度如何？

首先來看圖1，數一數P波和QRS波的數目。顯然，P波多於QRS波，確定爲房室傳導阻滯無疑，再來看房室傳導阻滯的程度。

PR間期不是固定延長，P波數目大於QRS波，顯然不是一度房室傳導阻滯。

沒有典型的PR間期延長，而後QRS波脫落現象，不是二度I型房室傳導阻滯。

沒有P波突然不下傳，而其前後PR間期固定的現象，也不符合二度II型房室傳導阻滯。

那麼是三度房室傳導阻滯嗎？

我們知道，三度房室傳導阻滯，即完全性房室傳導阻滯。此時，所有的P波均不能下傳至心室，因而心房和心室無關；房室分離，PP間期固定，RR間期固定。

而圖1中第5個QRS波，明顯提前，且QRS波更寬，形態發生了變化，不符合RR間期固定不變的規律，不支持三度房室傳導阻滯的診斷。

這異常的第5跳，可以是竇律下傳，可以是室早，但結合其前存在P波，PR間期在160-180ms，更加傾向於其爲竇律下傳伴完全性左束支傳導阻滯。整個心電圖內只有一個P波下傳了心室，可以說非常接近三度房室傳導阻滯了，個人覺得定一個高度房室傳導阻滯應該沒有問題。

問題2：爲什麼會出現不同寬度和形態的QRS波？

圖1中的QRS波共有3種形態，1、2、4、6相對QRS波相對窄，5最寬，3介於兩者之間，3種QRS波均爲左束支或類左束支傳導阻滯圖形。

結合前面的分析，5爲自身竇律下傳產生的QRS波，1、2、4、6則爲室性逸搏心律，那麼介於兩者之間的3，顯然爲自身竇律下傳和室性逸搏產生的融合波。

融合波的存在，也證實了，該患者還能有自身竇律下傳至心室，爲高度房室傳導阻滯，而非完全性房室傳導阻滯。

問題3：房室傳導阻滯的部位在哪？

着眼於第5跳，其PR間期爲160 ms，自身下傳的QRS波呈現左束支阻滯的形態，均提示阻滯部位在希氏束以下。

我們知道正常的房室傳導時間由兩部分組成，心房至希氏束的時間（AH間期）以及希氏束至心室的時間（HV間期），AH間期主要由房室結傳導時間組成，HV間期主要由希氏束和束支傳導時間組成，AH間期的正常範圍爲50-120 ms，HV間期爲35-55 ms。

可見，相比於希氏束和束支，房室結的傳導時間具有更大的彈性變化範圍，發生異常之後，房室結的傳導時間可延長很多，達300、400甚至500 ms，而希氏束及束支的傳導時間，最長也就100 ms多一些。

對於房室傳導時間（AH+HV）僅160 ms即發生了高度房室傳導阻滯者，再加上竇律時的完全性左束支傳導阻滯，高度懷疑其阻滯點在希氏束以下。

既然認定了阻滯點在希氏束以下，那麼該逸搏心律考慮爲室性逸搏心律，室性逸搏心律vs 自身下傳伴左束支傳導阻滯，爲什麼反而自身下傳的QRS波更寬呢？

左束支阻滯時，心房激動只能先沿右束支下傳心室，左室激動延遲，整個心室有先右後左的順序，因而使得整個QRS波變寬（圖2）。

圖2：藍色星號代表完全性左束支激動方向，紅色星號代表室性逸搏激動方向，室性逸搏更加靠近間隔，左右室激動同步性更好，因而QRS波羣更窄。

而對於室性逸搏心律，我們注意到：

竇律下傳時（第5跳）II導聯直立，III、aVF導聯均倒置，而室性逸搏時II、III、aVF導聯均直立，說明室性逸搏點靠前；

相比自身竇律，室性逸搏心律的QRS波更窄，說明其更加靠近間隔。

綜合起來，該逸搏點位於右室側靠近前間隔的位置，相比左束支傳導阻滯，其左右室激動更加同步，因而QRS波更窄。

問題4：進一步需要完善什麼檢查？進一步的治療措施？

進一步的檢查中，最重要的有三個：

其一爲心臟超聲，明確心臟的結構和功能，該患者心臟超聲提示左室擴大，EF值30%；

其二爲動態心電圖，進一步明確房室傳導阻滯的診斷，評估有無室速、室顫等惡性心律失常；

其三爲電生理檢查，測量HV間期，證實阻滯部位在希氏束以下，當然，這最好在起搏器植入的時候進行。

在進一步的檢查中，已經透漏了相應的治療措施，希氏束以下的高度房室傳導阻滯，需要植入起搏器，但僅僅普通的雙腔起搏器就可以嗎？

患者當前EF值30%，既往陳舊性心肌梗死，符合ICD進行猝死的一級預防指證，且在其EF明顯降低的情況下，普通起搏器植入後，大量的右室起搏，可能進一步損害心功能。綜上，建議植入CRT-D。

從診斷到治療，從體表到心內，我們期待徹底消除對房室傳導組織的陌生感，讓每一個房室傳導阻滯，都成爲熟人！

參考文獻：

[1] The only EKG book you’ll ever need(sixth edition), Malcolm S. Thaler.

[2] 臨牀心電圖學第5版，黃宛。

[3] 周氏心電圖學第6版，郭繼鴻主譯。 大獎揭幕，恭喜這位界友

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