“ 《醫師報》融媒體記者 宋晶 尹晗·被駁回的激素治療副作用案,[593].醫師報,2019-04-18（3）”

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長久以來，醫院和醫生因“告知不足”被患方告上法院的案例屢見不鮮。據統計，因告知引發的醫療糾紛佔近50%。

2018年某知名三甲醫院持續兩年時間的“激素治療導致副作用”一案，被北京市東城區法院審判爲無過錯。患方也未上訴。這或許可以給法律界和醫療界帶來一些啓示。

4月10日，在“2019年《醫師報》醫事法律研討會”上，案件律師、法官、專家學者就“激素治療”案件進行了熱烈討論。

主持人：

張豔萍 《醫師報》執行總編輯

討論專家：

朱學駿 北京大學第一醫院皮膚科教授

鄧利強 中國醫師協會法律事務部主任

審判長 北京市東城區人民法院法官

劉瑞爽 北京大學醫學倫理與法律系副教授

聶 學 北京市華衛律師事務所律師

彭 華 北京協和醫院醫務處副處長

魏亮瑜 北京醫院醫患辦主任

陳 妍 北京回龍觀醫院醫患辦

激素治療案

被索60萬

2014年12月5日，28歲的李女士，在某知名三甲醫院診斷爲成人still病。依建議使用激素治療，效果良好。後隨診調整激素用量，逐漸減量持續至2015年9月，發現妊娠後自行停藥。2016年9月，李某感覺雙髖疼痛，後被診斷爲雙側股骨頭壞死。

李某認爲醫院的診療過程，存在未盡到告知義務，未告知長期服用激素有可能引起的副作用，侵犯了患者的知情同意權。並且在給其進行長期激素治療時，未考慮骨質疏鬆、股骨頭壞死等併發症，未及時補充防治骨質疏鬆的相關藥物，最終導致患者骨質疏鬆、雙側股骨頭壞死的損害結果。李某將醫院訴至法院，要求被告賠償醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、精神損害撫慰金等共計60餘萬元。

醫院對李某施行激素療法過程中是否如李某所說，侵害了知情權？與股骨頭壞死之間是否存在因果關係？

司法鑑定認爲，該醫院對患者的治療行爲無明顯過錯，是否盡到告知義務請法庭界定，如法庭庭審認定醫方存在告知不充分，則醫方的過錯導致了本次醫療糾紛的發生，對雙側股骨頭壞死的進展有可能產生負面影響。

成人Still病

關於成人Still病，它是一種病因未明的以長期間歇性發熱、一過性多形性皮疹、關節炎或關節痛、咽痛爲主要臨牀表現，並伴有周圍血白細胞總數及粒細胞增高和肝功能受損等系統受累的臨牀綜合徵。

法院判決：駁回原告訴訟請求

法院最終判決是，藥物副作用客觀存在，門診告知應當根據客觀情況而爲。臨牀監測義務是相應症狀出現後進行，沒有症狀並無密切監測必要。激素藥物副作用衆多，無相關症狀時逐一告知並監控並非醫療機構法定義務。被告醫院對原告的診斷、治療、告知均符合法律及診療常規、無過錯，診療行爲與股骨頭壞死無因果關係，判決駁回原告李某訴訟請求。李某也未再提起上訴。

法官斷案：公平對待特殊醫療案件

“‘激素治療’案是比較典型告知問題，而告知又是醫療糾紛中較爲突出的問題。”案件審判長、北京市東城區人民法院法官表示，通過知情告知個案，法院確立了四項審判原則理念：第一條，必須嚴格遵守《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條的規定，不能任意擴大適用範圍；第二條，在此前提下必須有因果關係。《醫療損害責任糾紛》隸屬《中國人民共和侵權責任法》中的一章，必須構成侵權的四個構成要件缺一不可。醫療糾紛上升到法律規定的賠償責任，要從法律上要嚴格控制；第三條，承擔責任的具體事項亦必須是法定的，比如藥物的副作用；第四條，審判實踐中，對五十五條中“特殊檢查”“特殊治療”的“特殊”的考量應當隨着科學技術的發展以及社會認知的變化而與時俱進，不能一成不變。法律應通過判決將正能量的理念傳導社會，並給予醫生闡述自己理由的機會及訴訟中對等的、公平的待遇。應堅持杜絕在院方無侵權行爲的情況下，拿所謂的“告知不充分”爲由爲患者找心理平衡。

專家說法：激素產生不良反應本身屬於高概率事件

激素產生不良反應屬於高概率事件，不是低概率事件。北京大學第一醫院皮膚科朱學駿教授認爲，激素產生不良反應本身屬於高概率事件。內服糖皮質激素常見的不良反應如高血壓、糖尿病、潰瘍病出血、股骨頭壞死、骨質疏鬆，容易感染等。激素濫用在我國應該說是較爲普遍的問題，特別是基層醫院，超適應證使用，而是用量大，容易給患者造成長期的傷害。

所以一些特殊藥物，如上述的激素，免疫抑制劑，生物製劑等，尤其當對患者大劑量使用時，需要進行告知，使患者瞭解藥物可能造成的不良反應，特別是嚴重的反應，必要時需簽署知情同意書。與此同時，關鍵還要加強醫生教育，增強基層醫生的素質培養。教育醫生診療法律責任，按照診療常規用藥，杜絕濫用激素藥物。

告知是一個動態的過程

“對於醫務人員來說，使用激素會帶來很多副作已是常識。”北京協和醫院醫務處彭華副處長表示，在臨牀實踐中，醫務人員往往面臨着巨大的門診量壓力，很難有時間就藥物使用的所有情況對患者進行充分告知，只能說重點。

她認爲，相關法律、法規應將藥品說明書的說明列爲書面告知的一部分，而不是任意擴大書面知情同意的應用範疇。醫務人員應只有在進行特殊檢查、特殊治療，如超大劑量用藥、超說明書用藥、用新特藥品時纔對患者進行書面告知，以減少醫務人員的負擔。

而對於醫務人員應該如何去告知？北京大學醫學倫理與法律系劉瑞爽副教授認爲，依據《醫療機構管理條例實施細則》關於什麼是特殊治療的界定，長期使用激素具有一定的風險性，應屬於特殊治療範疇。那麼依據《中華人民共和國侵權責任法》第五十五條之規定，在給予長期激素治療前，醫務人員應當向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，並取得其書面同意。

告知是爲了保障患者的知情後自主選擇的權利，他建議，一是應依法告知，告知是法律對醫務人員的基本要求；二是依倫理告知，尤其是要遵守尊重自主原則；三是對醫務人員的告知要求也要充分結合社會實踐，可以通過集體告知、微信羣等方法進行告知。

北京醫院醫患辦魏亮瑜主任認爲，需要注意的無非兩點，一是有沒有定期隨訪，對患者的各項指標進行監測，並按照具體情況調整用藥；二是如果存在防範手段和替代方案，醫務人員是否告知患者？如果這兩個問題都做好了，本案中知情同意是沒有問題的。

北京回龍觀醫院醫患辦陳妍認爲，“醫療告知的最終目的是使患者理解醫療風險，並自主做出選擇。但醫療行爲是動態的，醫務人員要善於在診療的不同階段及時、如實地把有關信息告知患者。

濫用告知並不會推動醫療進步

北京華衛律師事務所律師聶學認爲，大多數患者打官司，都是爲了獲得後續的治療費用。但如果能夠通過保險、基金等方式對出現藥物不良反應的患者的後續治療費用進行社會化分擔，避免患者因無力承擔醫療費用而致殘等後果，才能從根源上減少醫療糾紛的發生。

中國醫師協會法律事務部主任鄧利強總結，涉醫案件中“激素治療”案是醫療機構的普遍現狀，爲此，他提醒廣大醫務人員，告知的濫用與擴大，並不會對醫療進步起到正面作用，反而阻礙了醫學的發展。衆所周知，醫療是動態變化行爲，診療的全過程都在與醫療糾紛相隨行。醫生在診療過程中要對醫療負責，但也不應因此而畏首畏尾實影響了正常的治療方式。

北京市東城區人民法院對“激素治療”案的判決，體現了法律的“公平公正”。同時，也在法律層面告訴醫務人員，激素治療告知的界限和標準在哪裏。

“通過本案，我們看到國家法律人、醫療機構的責任與擔當，這纔是建設和諧社會、健康社會的保障。”鄧利強說。

《醫師報》4月18日3版

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