1 g 鉀配 250 mL 鹽水！主任扔了我寫的醫囑

思考題

輸注 654-2 沒檢查青光眼；1 g 鉀配了 250 mL 鹽水…… 這樣的醫囑您怎麼看？

醫生下醫囑，護士執行，這是臨牀最常見的場景了，但有時這個簡單的過程也會存在失誤和風險，甚至導致嚴重後果。人命無小事，下醫囑還是要三思而後行。

以下是筆者整理自丁香園論壇的 3 個經典案例，分享給大家，也歡迎留言討論。

654-2 很安全？

感謝丁香園站友 @z**夜分享

病人腹痛一般不用鎮痛藥，臨牀醫生基本都知道，但來點 654-2 是不是就安全了呢？

約 1 年前，老年女性患者。腹痛，腹部體徵不明顯。考慮到患者年紀較大，爲了保險起見收住入院，但家屬拒絕住院，並在門診病歷上簽字爲證，因此，值班醫生給病人開了一針 654-2 輸液。

這麼處理看起來合情合理，孰料患者有青光眼，只是從未經過診治，最後失明瞭（點擊查看 654-2 說明書詳情）。

本例失明可能是疾病自然發展的結果，也可能由於 654-2，因爲青光眼是 654-2 的禁忌證。但家屬緊咬禁忌證，指責醫生未做好檢查，未考慮到藥物副作用，要求賠償。

反思與教訓

1．牢記藥物特性：除了禁忌證，還需問明合併疾病以及在服藥物等信息，以免藥物相互作用，導致不良反應。

2．詳細記錄：即使是使用 654-2 此類「常規藥」時，也請務必問明病史，並在病歷上詳細記錄「否認青光眼病史」等關鍵信息。

1 g 鉀配了 250 mL 生理鹽水！

感謝丁香園站友 @k**小況分享

規培時在神內輪轉，有個老婆婆因眩暈入院，形體消瘦，精神狀況差，當時考慮頭暈合併低鉀，待電解質檢查確定低鉀後，鼠標一不小心點錯了，醫囑下成了「1 g 鉀配 250 mL 的鹽水」……

幸好執行的護士發現了問題，在輸液前及時提醒並阻止這次事故。現在回想還有點心有餘悸，如果護士沒注意，給病人輸上了，後面出事了怎麼辦？

反思與提醒

鼠標輕輕一點開錯醫囑在臨牀並非絕無僅有，筆者還聽說過化療藥物醫囑開成 10 倍劑量的極端案例，因此，除了醫生開醫囑時要仔細，藥師發藥時也要嚴格把關，護士執行時加強覈對，除此之外，還可通過信息系統來設置特殊用藥醫囑的安全劑量上限。

經驗借鑑

補鉀，除了控制補鉀濃度，還需要監測尿量等多項指標。

以下經驗，來自於丁香站友 @堆**堡的分享。

1. 低鉀血癥必須積極處理，查找低鉀原因，對因治療。監測尿量，保持鉀在正常範圍；對於有心臟疾病的患者還應保持鉀在正常範圍中間值。

2. 依據低鉀程度選擇不同途徑補鉀。輕度低鉀且耐受的優先選擇口服；中重度低鉀的建議靜脈聯合口服補鉀。

3. 輕中度低鉀可按外周靜脈不高於 0.3% 的濃度緩慢補；中度低鉀且經積極補充仍難以緩解的和重度低鉀患者，建議經中心靜脈給鉀，以 20～40 mmol/L 最高不超過 60 mmol/L 的速度補充；密切心電監測，監測生命體徵和血鉀水平。

禁食病人補液量太少

感謝丁香園站友 @醫***園分享

上午來了一個急診病人，因有手術即將開始醫生匆忙開好醫囑後立即離開。

中午時，護士檢查治療臺及輸液巡視卡後發現該病人已輸液完畢，準備拔針，幸被一高年資護士看見。該病人需禁食，不可能如此迅速完成輸液，高年資護士當即制止拔針，並馬上翻閱病歷醫囑，發現醫囑中補液量過少，立即通知醫生，補開輸液，避免了病人可能因補液不足而脫水。

反思與提醒

作爲經管醫生，不管多忙，下醫囑時一定要關注細節，全面考慮。護士也需提升責任心和專業能力，瞭解病人病情，不能機械地執行醫囑。

經驗借鑑

關於補液，丁香園作者 tiger 雷之前曾分享過 8 條非常好的建議，謹供參考。

1. 尿量適宜。腎功正常時，尿量多能反映循環情況。一般要求成人均勻地維持尿量在 30～40 mL；低於 20 mL 應加快補液；高於 50 mL 則應減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾病、複合腦外傷或老年病人，則偏少。

2. 安靜、神志清楚、合作，爲循環良好的表現。若病人煩躁不安，多爲血容量不足、腦缺氧所致，應加快補液。如補液量已達甚至超過一般水平而出現煩躁不安，則應警惕腦水腫。

3. 保證末梢循環良好、脈搏心跳有力。

4. 無明顯口渴。如有煩渴，應加快補液。

5. 保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在 90 mmHg 以上，脈壓在 20 mmHg 以上，心率 120 次/分鐘以下。脈壓變動較早，較爲可靠。

6. 無明顯血液濃縮。在嚴重大面積燒傷時，早期血液濃縮常難以完全糾正。如血液濃縮不明顯，循環情況良好，不可強行糾正至正常，以免輸液過量。

7. 呼吸平穩。出現呼吸增快，考慮缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調整輸液量。

8. 維持中心靜脈壓正常。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明迴心血量不足，應加快補液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因時，多表明心輸出能力差。補液宜慎重，並需明確其原因。影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補液量較多者，可考慮測量肺動脈壓和肺動脈楔入壓以進一步瞭解心功能情況，採取相應措施。