咳嗽是肺系常见病症之一。其发病及症状的缓急变化，常因时令及时辰而异。《杂病源流犀烛》谓：“咳之为病，又有四时昼夜之异”，并立有“咳嗽四时昼夜论”。因此治疗咳嗽，不仅要辩其病程的久暂，寒热虚实的病理属性，脏腑病位所在，顺应其发病季节，还当注意昼夜时辰变化的规律，因时而治。若重视于此，既可扩大辨证思路，又能提高疗效。

不少咳嗽患者，其病情缓急变化与时辰变化有很大的关系。故治疗亦当顾及于此，应时辰而择方。

一、晨起咳嗽

《柳选四家医案》云：“晨起咳嗽，劳倦伤脾，积湿生痰”也。因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故晨起咳嗽痰多，多属脾虚痰湿偏盛。《张泽生医案》亦云：“晨间起床，断续咳嗽，咯出白粘痰后，可以整天不咳”，此为脾运不健，痰浊内生，法从化痰方中佐以健脾助运，以杜生痰之源。方取苓桂术甘汤合苏杏二陈汤化裁治之。

临床若见晨起咳嗽痰多，嗽之即出，色白质黏，苔白腻，多为湿痰（或痰浊）偏盛，恒用平胃散合苏杏二陈汤，燥湿化痰；胸闷，苔白腻者，可用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳泄浊；如咯泡沫痰或苔白水滑，寒象著者可投六安煎（二陈汤加干姜，白芥子）溫化痰湿；若苔（或痰）黄白相兼，上方加苡仁，冬瓜子，平地木等，温清并用；如伴神疲纳少，便溏，舌边有齿印等脾虚气弱者，当用六君子汤，苓桂术甘汤或理中化痰汤化裁治之；若痰有咸味，此为肾水上泛为痰，选用金水六君子煎益肾化痰，标本兼治。

二、上半日咳嗽

《柳选四家医案》谓：“上半日嗽多胃火，痰必黄稠，二陈加贝母，石膏，竹茹，降胃火也”。《图书集成医部全录》主张用上方再加黄连；《医门法律》咳嗽论又有：“上半日咳，多火在阳分，宜白虎汤”。因“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也”，故上半日为阳旺之时，咳甚，多属肺胃内蕴痰热，治多以白虎汤合泻白散加二陈汤主之，以清胃化痰肃肺治之。

三、下午咳嗽

午后为阳中之阴之时，为阴虚阳旺之际。《丹溪心法》曰：“午后嗽，多阴虚火动，痰黑黏滞，六味作汤。”又谓：“黄昏咳，肾经阳虚阴弱，虚火上炎也，当补脾肺，生肾水，不可专用嗽药”及“黄昏嗽者，是火浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之”等论述。《医门法律》咳论载：“下半日咳，多在阴分，宜四物芩连汤”。《柳选四家医案》又有：“咳甚于夜间，肌热于午后，此阴虚也”。拟甘咸润燥法，药用阿胶，燕窝，沙参，浮石，瓜蒌霜，川贝，杏仁，甘草治之。

总之，午后及黄昏前后咳著，痰少黏滞，多为阴血不足，气火上炎。血虚者用四物汤，阴虚者用六味地黄汤，二者均加清肺化痰药治之。而补肺阿胶汤，清燥救肺汤亦为常用之方。如咳嗽连声不断，可用马兜铃苦降，或加蜈蚣、全蝎解痉，或白芍、甘草缓急，均有镇咳之功。病久加诃子、五倍子等敛肺，每收佳效。丹溪指出，治嗽多用粟壳，不必疑，但要先去病根，此乃收后药也。

四、夜间咳嗽

夜间为阴中之阴之时。《柳选四家医案》谓：“秋冬咳嗽，春暖自安……喘咳不能息，入寐更重，清晨稍安，盖痰饮乃水寒阴浊之邪，夜为阴时，阳不用事，故重也，以肾气丸加减治之。”又曰：“秋冬咳甚，气冲于夜，上逆不能安卧，形寒足冷，显然水泛而为痰沫，当从内饮门治，若用肺药，则廖矣。”总之，每交子后则咳喘，阳气当至不至，痰饮阻遏其胸中，阳微阴盛故也。图治之法，常用仲景苓桂术甘汤或肾气丸温阳化饮，俾如离照当空，而后阴邪尽扫。另有“因情志抑郁，五志化火，上刑肺金，阴血暗耗，致咳嗽气逆，子丑更甚，难于平卧。子丑乃肝胆旺时，木火炎威无制，脉象左弦，右濡数……拟养血清肝火，培中土而生肺全，”对此法之治，又当别论。

综上所述，随着昼夜气温及人体阳气盛衰的变化，咳嗽缓急各有其时。一般而言，晨咳痰多，为脾虚生痰，多用二术二陈汤治之，健脾化痰；上半日咳着，多为阳明胃热偏盛，常用白虎汤，泻白散清泄肺胃之热；午后及黄昏前后，为阴虚火浮，常用六味地黄汤，补肺阿胶汤化载，养阴清肺或加敛药收功；夜半为阴盛阳衰，常用肾气丸、苓桂术甘汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等温阳化饮治之。

来源：本文选自《韩树人肺系疾病证治精要》，人民卫生出版社，主编：朱佳、谈欧。人卫中医编辑整理。

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