李兆健教授以經方診治失眠症病案選錄

作者 / 鄧文文李兆健上海中醫藥大學

編輯 / 段瑞 ⊙ 校對 / 許紅

1.引言

在本世紀初，中國醫學會精神科分會基於一定的研究資料，在診斷標準排除器質性疾病導致的繼發性失眠後，將“失眠”歸於精神障礙疾病。因爲長期服用苯二氮卓類等安眠藥物會對患者造成藥物依賴、記憶障礙等損害，因此在臨牀中，李教授強調謹慎使用該類藥物。從中醫的角度看，失眠的病機爲“陽不入陰，神不守舍”，即失眠是人體陰陽失衡與情志失調的產物。因此，李教授認爲，失眠症若單純依靠藥物進行治療，收效甚微，且病情容易反覆。在臨牀上，首先應“告之以其敗，語之以其善，導之以其所便，開之以其所苦”(《靈樞·師傳篇》)，即對病人進行合理的情緒疏導，然後根據患者具體情況靈活運用對症經方，其效果遠超單純用藥的療效。

2.案例分析

案例一

患者女，59 歲，體型偏胖。因入睡困難7年，來診室尋求幫助。患者自訴45 歲絕經後，開始出現入睡困難，睡眠淺，易驚醒，胸悶頭暈，專科醫院檢查排除器質性病變，予黛力新治療，症情稍緩解。刻下失眠，每晚須服舒樂安定1 粒、麝香保心丸1 粒始能入睡，眩暈時作，胸悶心悸，神情緊張，在地鐵、電梯等空間狹窄處症狀尤甚，納一般，便祕，舌暗邊有齒印苔白膩脈弱。診斷爲心虛膽怯證，治療：1) 情緒疏導。通過患者語言、肢體動作、表情等反應初步判斷出其曾有創傷性經歷，於是先用放鬆療法幫助患者消除焦慮、恢復平靜，然後仔細詢問患者的成長經歷（本文由岐黃民間傳承公衆號整理校對編髮）。患者自述在二十年前，因朋友意外去世，突然意識到死亡近在咫尺，產生了強烈的不安全感，覺得自己對生活失去了掌控感。一月後，又遭遇車禍，在事故中，身體雖無大礙，但此後時時都焦慮不安，常有瀕死感。因未及時接受心理輔導，病情逐漸加重，逐漸發展爲怕黑，不敢單獨出門，以及對密閉空間產生恐懼感。李老師認爲患者的症狀屬於創傷後應激障礙(PDSD)，觸及到了人生的核心恐懼——對死亡的恐懼，於是先對患者表示理解其感受，因爲這是全人類的終極命題，每個人或多或少都會被死亡恐懼影響，但重要的是，我們應正確理解生命的意義，生老病死的規律不可被僭越，在我們無法控制生命的長度時，如何拓展生命的寬度和深度纔是我們應該重視的事情，提高生活質量，多多關注外在的世界會更加有意義。其次，對於所害怕的黑暗、單獨出門、幽閉恐懼等問題（本文由岐黃民間傳承公衆號整理校對編髮），採取催眠療法幫助患者直面恐懼本身，認識到所害怕的事物本質上都是心裏所擔憂事物的折射，是焦慮的泛化，當心中深層的恐懼消解後，所害怕的外在事物也失去了其隱密性。

2) 藥物治療予四逆散、半夏厚朴湯、溫膽湯加減：軟柴胡12 g，炒枳殼15 g，大白芍30 g，炙甘草9 g，制半夏12 g，川厚朴12 g，雲茯苓90 g，紫蘇梗15 g，當歸15 g，粉葛根30 g，玫瑰花6 g，竹茹12 g，枳實9 g，新會皮6 g，乾薑3 g，細辛3 g。因是外地患者其服藥30 劑後才複診，情緒、睡眠好轉，頭暈、心悸減，但仍有對密閉空間、黑夜、獨處存在恐懼感，在原方的基礎上，去制半夏，加熟附子18 g，肉桂3 g，桃仁9 g，紅花6 g，遠志6 g。建議患者在家人的陪伴下，進行定時定量的室外活動，因爲一定量的運動會幫助患者大腦分泌內啡肽（本文由岐黃民間傳承公衆號整理校對編髮），會使其感到身心愉悅，逐漸增強陽氣，推動體內氣血運行。服藥一月後，患者三診，自述症情穩定，建議其堅持2～3月的心理疏導和中藥調理。3月後，患者自述舒樂安定已減量至半粒，中藥已停服，情緒、睡眠狀況穩定。

案例二

患者女，41 歲，體型偏瘦。因入睡困難伴早醒2年就診。患者自訴10年前，行甲狀腺切除術後，出現情緒低落，啼哭不休，專科醫院予黛力新治療，症情緩解。去年12月，因家人去世，開始出現情緒低落，精神不振，專科醫院予度洛西汀、馬來酸氟伏沙明治療。刻下多思多慮，注意力不集中，面色憔悴，頭脹痛，入睡困難伴早醒，醒後不易再次入睡，納差，大便乾結，舌紅苔黃膩，脈弦。診斷爲肝火上擾證，治療：1) 情緒疏導。幫助病人正確看待生老病死現象，接受人生的無常，勸導其重拾過去的愛好，珍惜當下，享受生命；囑咐患者家人理解患者的情緒、照顧患者的感受，並希望能夠給予患者足夠的安慰和陪伴。2) 藥物治療予柴胡加龍骨牡蠣湯加減：軟柴胡12 g，左牡蠣30 g，煅龍骨30 g，炒黃芩 9 g，雲茯苓90 g，制半夏12 g，制大黃15 g，大紅棗15 g，乾薑3 g，炒枳殼15 g，大白芍30 g，生鐵落30 g，粉葛根30 g，寸麥冬15 g，牡丹皮9 g。服用14 劑後，複診見其情緒、睡眠已明顯改善，面色漸清，納便可（本文由岐黃民間傳承公衆號整理校對編髮），舌淡苔薄黃脈緩。考慮其情志失調已久，體內氣機阻滯，五臟皆有所傷，故在原方的基礎上去生鐵落、寸麥冬、牡丹皮，大白芍改量爲15 g，加當歸15 g，人蔘12 g，炒白朮15 g，黃芪15 g，炙甘草6 g。同時，勸導患者在家人的陪同下進行適當運動，以幫助氣機運行，並鼓勵其積極參加社區活動，豐富業餘生活，達到“調神以治髒”的目的。2 周後複診見患者面有喜色，情緒穩定，入睡時間提前，雖仍有早醒，但醒後在短時間內能再次入睡。囑效不更方，守方再進。一月後，再次複診，症情穩定，建議停服中藥。

案例三

患者女，28 歲，體型中等，未婚。因失眠2年餘就診。患者自訴2年前因工作壓力，出現入睡困難，外院予氯硝西泮治療，療效一般。1月前，患者自行停藥，入睡困難又作。刻下睡眠欠馨，疲乏無力，頭暈，容易感冒，面色晦暗，畏寒，納差，二便可，舌淡苔薄白脈沉細。診斷爲肝鬱氣滯證，治療：1) 情緒疏導：仔細傾聽患者在工作中的煩惱，幫助患者梳理工作中遇到的問題，根據患者自身的工作能力評估其工作量、工作難度、工作風險以及工作中的各種人際關係，再根據具體問題，對其各個擊破。以長者的身份理解年輕人的難處，耐心開導（本文由岐黃民間傳承公衆號整理校對編髮），幫助其認識到工作只是生活的一部分，應更好的享受生活，不能把全部注意力聚焦於工作上；提醒患者屬於敏感體質，適應能力較差，易受周圍環境干擾，應注意觀察自己在人際關係中的地位，反思自身與他人的相處模式，轉變認知，變被動爲主動；2) 藥物治療予柴胡桂枝幹薑湯加減：軟柴胡12 g，潞黨蔘15 g，制半夏12 g，雲茯苓90 g，炙甘草9 g，炒黃芩9 g，乾薑3 g，大紅棗15 g，川桂枝12 g，大白芍15 g，綿黃芪15 g，西羌活9 g，玫瑰花6 g。2 周後患者複診，自訴在服用藥物兩天後睡眠即明顯改善，入睡較快，且半夜未醒，睡眠質量較之前明顯提高。面部表情自然放鬆，面色由暗轉明淨，舌紅苔薄白脈緩，在原方基礎上，加白蒺藜15 g，全當歸15 g，生白朮15 g。1月後複診，西藥已停服，症情穩定。

案例四

患者女，51 歲，體型中等。因失眠3年餘就診。患者49 歲絕經後，開始出現入睡困難，眠淺易醒，甚至一夜可醒二十餘次。刻下入睡困難，夜寐欠馨，夢多，烘熱汗出，胸悶，手麻，盜汗，納差，便祕，舌小邊有齒印苔薄脈小弦。診斷爲肝腎陰虛證，治療：1) 情緒疏導：圍絕期綜合徵，是體內激素變化與人性格模式共同作用的結果。女子七七之年，體內激素水平急劇變化，身體、心理都會隨之發生改變。李教授先寬慰患者，告知這是人體正常生理、心理反應，安心服藥會緩解病情，不必過分擔憂；其次，幫助患者認識到隨着年歲的增長，人體機能呈現一個逐步下降的趨勢，五十歲的身體狀況不能與青壯年同日而語，應坦然面對自己的身體狀況；再者，年過半百，生死皆不足憂，身體若出現不適（本文由岐黃民間傳承公衆號整理校對編髮），及時就醫即可，保持愉悅的身心狀態，方能延年益壽；2) 予酸棗仁合四逆散化裁：酸棗仁15 g，肥知母15 g，大川芎15 g，雲茯苓90 g，炙甘草9 g，軟柴胡12 g，炒枳殼15 g，大白芍15 g，制大黃15 g。2 周後複診，患者自訴上次就診後，尚未服藥就已覺得症狀輕減，服藥2 周後，諸證減，失眠緩解明顯，睡眠時間延長。

上述四則案例中的患者不適感受皆是典型的心身疾病症狀，案一、二中的患者都遭受了嚴重的心理創傷，如果不能及時、妥善處理，則會影響患者人格的發育、完善和重建，因此，運用相應的心理治療技術幫助他們改變認知與行爲模式，並以中醫經方爲治療的中堅力量，兩者共奏疏肝解鬱之功。案三的患者取效之快，除了藥物對症外，自身情緒調整以及和諧的醫患關係更是在診療過程中發揮了重要的作用，這需要醫生具有“觀於冥冥”以及與患者共情的能力。案四中的患者雖至七七之年，卻仍無法正視以及接受衰老，因此，停經後生理上的不適，加上心理上的恐懼，導致出現軀體化障礙，故採用中藥緩解其身體上的不適與心理輔導以幫助其調整心態，兩者都對患者的治療起着重要作用。

3.小結

對於心身疾病的治療，情志疏導至關重要。張子和曰：“夫醫貴有才，若無才，何足應變無窮”。李教授強調，情志疏導重要的並非是技巧，而是醫者的綜合素養。因此，情志疏導的效果完全取決於醫生個人的人格特徵、洞察力、學識以及語言表述能力。正如程門雪先生所說：“病情變，病家亂，醫生要心定不亂，方能應變”。情志病，臨牀變證雖多（本文由岐黃民間傳承公衆號整理校對編髮），但總不離內科疾病的範疇，在張仲景辨病、遣方的過程中，對涉及情志病的記載頗爲精湛，故李教授臨牀喜採用經方治療情志疾病，認爲能“以巧破千斤”，常有事半功倍的效果。