悦读血压018期来自哈特瑞姆心脏之声

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1.高血压合并房颤的临床分型

根据发作时间分为：

急性房颤：

1.新发房颤伴快速心室率；

2.阵发性房颤的发作期；

3.持续永久性房颤的加重期；

慢性房颤：特指长期持续性房颤的稳定期(下期交流)。

2.急性房颤的四大临床特征

1.多见于高血压、冠心病和风心病患者，临床也可见到少数患者并没有明确高血压或心脏病史；

2.随着年龄的增大，急性房颤的发病率有明显增高趋势;

3.常突然发作，心悸、胸闷、脉搏不规则，严重者可伴有胸痛、头晕甚至晕厥等,主要取决于发作时心室率的快慢程度；

4.房颤三联征:心律绝对不齐、心音强弱不一、心率大于脉率。

3.急性房颤的心电图特征

1.P波及等电位线消失，代之以不规则的微小波动（或称ｆ波），心房率在350～600次/分；

2.心室率多在100～180次/分，少数患者的心室率可达180～250次/分（多见于合并预激综合征）；

3.QRS波绝对不齐,大多呈室上型但形态多变，ST-T呈非特异性改变。

4.高血压合并急性房颤的治疗三路径

1.对于高血压病人，有效降压仍是硬道理，将血压维持在理想水平是预防急性发作的首要前提；

2.对于大多数患者，如果没有禁忌症应首选电复律，尽可能早的恢复窦性心律，因发生房颤时特别是快速房颤，患者的心功能会下降35%以上；

3.其次也可选择药物复律。

5.高血压合并房颤首选电复律的三大指征

1.平均心室率≥220次/min；

2.心室率逐渐增加，有室颤发生的危险；

3.特别是房颤发作时伴随有血流动力学的明显障碍如晕厥、黑朦或低血压状态等危及生命指征。

6.电复律的非指征及禁忌证

1.非指征:房颤的诱因未除:如急性感染性疾病，可疑病态窦房结综合征无心脏起搏器保护者；心房明显增大及房颤持续1年以上者；已经多次同步直流电心脏复律,其间维持窦性心律时间短暂,虽经服用抗心律失常药物但仍无效果者；

2.禁忌证：洋地黄类药物中毒和低血钾,因直流电心脏复律可以诱发难以控制的严重室性心律失常。

7.急诊复律的两种方法

电复律：1.重要的是要与患者和家属沟通并请配合与理解可能的并发症、吸氧、建立静脉通道、心电监护等；2.除颤电极板涂耦合剂并将除颤器调整至同步（SYNC）；静注安定10mg/2～3分钟，同时嘱患者数：“1.2.3…”直至入睡（紧急情况除外）；3.单相除颤器100～150J，双相除颤器100J电击。

药物复律：因不可抗拒原因，未能首选电复律者退其次选择静脉用药。我个人的体会依次选择下列一种药物（特别注意：下列药物不宜两种联合应用）：

1.胺碘酮：75～150mg缓慢静脉注射，碘过敏者及甲功异常者禁用；2.西地兰：0.4mg 稀释后缓慢静注，预激综合征患者禁用；3.美托洛尔：5mg 稀释后缓慢静脉注射，低血压、心衰、支气管哮喘患者禁用；4.普罗帕酮：70mg 缓慢静脉注射，病窦综合征、传导阻滞、心衰患者禁用；5.异搏定：5mg 稀释后缓慢静注，预激综合征、病窦综合征、传导阻滞患者禁用。

病例分析

急诊会诊患者：男，47岁。主因：间断性心悸1周，加重伴气短2小时。既往高血压病史6年,血压最高达180/110 mmHg,间断服用北京复方降压0号1片/日,络活喜5mg/日,平时血压水平不详。近一周因情绪波动，自觉间断心悸，不伴胸痛及放散性。曾在当地社区医院门诊做心电图示窦性心律，频发房性早搏,加服心律平100mg Q8h,连续服用3天，自觉症状有所缓解。就诊前2小时，因情绪急躁，突发心悸症状加重，伴头晕及气短，急诊于朝阳医院，急诊心电图：快速房颤，心室率150次/分,既往无明确糖尿病、冠心病及心衰病史。

查体：急性病容，血压110/70mmHg，双肺野呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心室率180次/分（心室率较前明显增快），律绝对不齐，心音强弱不等，双下肢不肿。

辅助检查：急诊经食道心脏超声：未发现心腔内血栓征象，左室肥厚, 射血分数45%；血生化：血脂明显增高，电解质均在正常范围。

临床诊断：新发房颤伴快速心室率，高血压病，低血压状态，高脂血症。

主要治疗：即刻选择电复律。1.因患者平时血压水平不详，就诊时血压虽在正常范围，但较最高血压水平明显偏低，伴头晕及气短等症状；2.经食道超声未见明显血栓征象；3.明确知会患者及家属电复律的利弊，虽即刻成功率高，但转复后窦性心律维持时间不能确定，同时有引发并发症的可能等；4.签署知情同意书后，即刻行电复律治疗，按上述路径实施电转复，两个电极涂耦合剂，选择同步及充电到150J能量后放电，一次复律成功；5.复律后患者血压130/86mmHg，心率68次/分，律齐，呼吸平稳，伸舌居中，四肢活动正常；6.常规短期小剂量胺碘酮维持窦性心律及华法令至少3-4个月抗凝，随访半年病情相对稳定。

点评：1.高血压合并急性房颤首选电复律（无禁忌症且经食道心脏超声未发现血栓）；2.将血压降至理想水平以减轻左房重构，最大限度的降低房颤的复发；3.最后关键的问题依然是患者的认知度，在复律成功后的3-4个月，口服抗凝药物期间，一定要定期门诊，监测血压及相关抗凝指标。谢谢大家，下期再见！