國醫大師周仲英：慢性腎病、腎衰辨治九要點

慢性腎病、腎衰辨治九要點

國醫大師周仲瑛

慢性腎病、腎衰屬於疑難雜病範疇，病始多因，治難一法，欲求顯效，殊非易事。中醫治療腎病，早載於《內經》，充實於歷代。如何從中尋找突破點，是當代中醫之職。如能發揮中醫辨證論治特色，立足整體觀念，重視個體化治療優勢，或將有助於開拓創新，提高療效。

現代中西醫結合研究發現腎病患者服用雷公藤、大黃能降尿蛋白、血尿素氮、肌酐等。經開發成爲新藥，取得令人矚目的成果。但對雷公藤的生殖毒性、肝腎毒性，大黃如何辨證應用，尚需探索研究，進一步減毒增效，並從中醫醫理、復法組方配藥中找出路，把握毒藥治病的安全性。

茲據個人臨證體會提出治療慢性腎病、腎衰辨治九大要點如下：

汗利兼施祛水溼

水腫是慢性腎病、腎衰的重要特異性症狀，病由肺失通調、脾失轉輸、腎失蒸化，水溼瀦留所致。

上溯《素問·湯液醪醴論》“開鬼門、潔淨府”之訓，示人以汗利分消水腫爲主。《金匱要略》進一步指出“腰以下腫當利小便，腰以上腫當發汗乃愈。”意爲在上風勝者宜汗，在下溼重者當利小便。

筆者認爲腎水腫的病理因素與風溼相搏有密切關係，若能汗、利兩法複合並用，可以增效，但主次亦當有別。從臨牀看“風能勝溼”“溼從風化”“治溼不利小便非其治也”的理論內涵，具有原創性的科學原理。若能進行現代多學科研究，將取得創新性的認識。

若浮腫先起於上部，顏面目窠腫脹，繼則腫及下肢，咳逆氣急，有肺衛表證，脈浮，舌苔薄黃膩，此爲肺氣不宣，通調失司，“風遏水阻”之證，應辨風、寒、熱三者的偏勝選方。風勝者疏風宣肺發汗，用苓桂浮萍湯，熱勝者用越婢加術湯，寒勝用麻桂各半湯。常用風藥如浮萍、防風、荊芥、蘇葉、生薑衣等。筆者結合個人經驗，配合蒼耳草、蟬衣、殭蠶等具有抗過敏的風藥，可以增效。咽喉常有紅腫疼痛者，加蒲公英、荔枝草、魚腥草。麻黃一藥與寒溫兩類藥配伍又起到清宣肺氣，外解表寒，內清肺熱的作用，顯示方藥組合後的特殊意義。如屬夏季可以香薷代之。

若水溼浸漬，困遏脾運，土不制水，轉輸失職，腫勢多從下起，遍及肢體全身，手觸皮下有波動感，發展較緩慢，肢體酸重睏倦，胸悶腹脹，尿少，舌苔白膩，脈濡緩者。治當運脾化溼，通陽利水，方選胃苓湯去甘草、五皮飲；水在小腹者用五苓散化氣行水；若溼鬱化熱，小便短赤，加黃柏、知母、六月雪、土茯苓；肌膚溼疹，瘡毒內歸可選麻黃連翹赤小豆湯加地膚子、苦蔘等；衛表陽虛，汗出惡風加黃芪、防風。

若水氣壅盛，一身俱腫，咳喘氣急，脅脹腹滿，二便祕塞。汗、利難以速效，病勢兇險多變，可以腑爲出路，適當加以攻逐，方選疏鑿飲子，上中下分消，胸腔積液配控涎丹；腹滿脹痛配己椒藶黃丸加牽牛子，使水從呼吸、皮毛、二便多條通道排出。中病即止，不可久服。

溫通泄濁除鬱積

《素問·湯液醪醴論》治療腎病水腫，要重視“去菀陳莝”，提示消除氮質血癥病理廢物是重要的一大關鍵。基於慢性腎衰所瀦留的病理代謝廢物，多爲溼濁陰邪，久羈不去，腎氣衰敗，五臟俱損，虛實對立明顯，非通不去，非溫不化，溫通合法可使濁陰泄而清陽甦，方選溫脾湯。臨牀雖皆以大黃爲主藥，但多配附子、乾薑，變寒下爲溫下。若溼濁化熱，可加黃柏，寒溫並用。妄用寒下反而傷脾敗胃，中滿便溏，嘔噁不食，出現逆象。既往曾診一例慢腎衰氮質血癥期患者，因用寒下法出現嘔惡便溏，中滿不食的反應，查腎功反差。經從濁陰上逆，胃失和降治療而逆轉，得失分明，頗有啓發。

苦降辛通平濁逆

多種疾病所致的慢性腎衰，在病勢發展過程中，表現溼熱中阻，寒熱錯雜，痰熱互結，濁陰上逆，痞阻中焦，而致胃痞脹滿，嘔吐酸苦，時有噁心，口中異味，不欲飲食或大便溏泄，舌苔淡黃濁膩，質暗紅，脈細弦或濡滑。治當苦辛通降，理氣開痞，方如半夏瀉心湯、連蘇飲、左金丸等。常用的苦寒類藥有：黃連、黃芩、大黃、山梔；辛溫類藥物有：乾薑、附子、半夏、厚朴、蘇梗、藿香、佩蘭、吳萸等。臨牀根據寒熱痰溼不同的病理性質配藥，常能取得緩解病勢的效果。

益氣溫陽消陰翳

《素問·湯液醪醴論》對水腫的治療提出“宣佈五陽、疏滌五臟，微動四極，溫衣……”提示以溫陽消陰爲原則，此即“益火之源，以消陰翳”是也。水爲陰邪，遇寒則停，得溫則行，陽氣虛衰，氣不化水，則停而爲腫，病勢遷延反覆，腰腹以下腫甚，足跗爲重，腰部痠痛，怯寒肢冷，小便色清多沫，舌苔水滑，質淡胖，脈沉細。治當溫腎助陽，方用金匱腎氣丸、濟生腎氣丸，陽虛甚右歸丸。常用藥如附子、肉桂、鹿角片、仙靈脾、巴戟天、山萸肉、熟地、山藥、菟絲子、茯苓、澤瀉等。腫甚加懷牛膝、車前子。

滋腎養肝熄風火

溼濁化熱，耗傷腎陰，水不涵木，風火上炎，每見“腎虛肝旺”之證。表現頭痛、眩暈、視力模糊、鼻衄，面紅目赤，口乾，舌苔薄質紅，脈弦。治當滋腎養肝，育陰潛陽，熄風清火，此即“壯水之主，以制陽光”是也。方選杞菊地黃丸、知柏地黃丸、天麻鉤藤飲、龍膽瀉肝湯。若熱入血分，血熱血瘀，瘀熱動風，可用犀角地黃湯涼血熄風。常用藥如天麻、鉤藤、菊花、夏枯草、牡蠣、丹皮、赤芍、澤瀉、黃柏、知母、生地、玄蔘、大薊、羚羊角粉等。腎性高血壓，多屬惡性病變，患者可見煩躁、神昏、痙厥等危象，應密切觀察。

濁瘀腎絡當活血

溼濁水毒，久羈不去，瘀阻腎絡，病從氣分進入血分，“血不利則爲水”水血互爲因果，腎實質進一步損傷。男子則小便不利，女子則經閉不通，還可見肢體肌膚花紋、瘀斑，皮膚有硬脹感，按之微痛，肌膚甲錯，小便渾濁色赤量少，鏡檢有多量紅細胞，舌質黯紫有瘀斑，脈小滑或澀。治療當以活血化瘀爲主法，但須審證求機，採用相應具體治法。如血熱血瘀當涼血化瘀，用犀角地黃湯；瘀熱傷陰當滋腎和絡，用六味阿膠飲；瘀傷腎絡血從尿出當涼血止血，用小薊飲子；血虛血瘀當養血化瘀，用桃紅四物湯；血瘀水停當化瘀利水，用小調經散；寒凝血瘀，當溫通祛瘀，用當歸四逆湯等。

常用活血化瘀藥如：當歸、赤芍、川芎、桃仁、紅花、澤蘭、馬鞭草、蘇木、鬼箭羽、益母草、凌霄花、川牛膝、丹皮、熟大黃、雞血藤、路路通、三七等。辨證選藥，配伍合用。

現代藥效實驗認爲：這類藥物有改善微循環，增加腎血流量，改善腎功能，逆轉腎臟病理性損傷等作用，與中醫“祛瘀生新”之說有相類同。

脾腎雙補有主次

歷來對虛損性疾病，特別是慢性腎病多強調脾腎雙補的重要性。但前輩醫家亦有“補脾不如補腎”“補腎不如補脾”之爭。

腎爲先天之本，五臟之根，腎之精氣稟受於先天，充養於後天。脾爲後天之本，氣血生化之源。兩者互依爲用，病則彼此影響。

腎爲水火之髒，藏真陰而寓元陽。水火既濟則開合有度，火歸水位則水得火而升，火得水而降，陰平陽祕。一旦失衡，可見陽虛則寒，陰虛則熱之變。甚則可見陽損及陰，陰損及陽。

脾胃主運納之職，脾運胃納，一升一降，化水谷爲精微氣血，充養腎的精氣，營養五臟。能食而不能運責之脾，能運而不能食責之胃。故歷來即有“有胃則生，無胃則死”之說。

由此可知，培補脾腎雙軌並行，自可相得益彰，但臨證還當權衡主次，不可等同。根據有斯症用斯藥的原則，視其重點以治之。往昔曾擬基本方，脾腎雙補湯，藥用：黨蔘、黃芪、白朮、山藥、茯苓、菟絲子、仙靈脾、杜仲、熟地、砂仁、陳皮。以平補爲原則，隨症加減用藥。腎陽虛加巴戟天、仙茅、肉蓯蓉、鹿角片、補骨脂；腎陰虛則加楮實子、首烏、黑料豆、黃精、北沙蔘、女貞子等。脾運不健加六曲、雞金、麥芽、枳殼等。此即治脾不在補而在運，脾運則健之意。胃氣衰敗者尤當先行顧護，胃氣復甦再予調補。

三焦合治助氣化

三焦爲水谷精微運行的通道，賴臟腑氣化以宣通。分而言之，上焦屬心肺而司呼吸；中焦屬脾胃而主運化；下焦屬肝腎而主決瀆，各司其職。《內經》所言“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”即屬此意。合而言之，則是水谷精微運行輸布的一條系統通道。肺脾腎三髒的氣化功能爲其動力。若肺失通調，脾失轉輸，腎失蒸化，皆可互爲影響致病。雖曰腎病“其本在腎”，但不能忽視“其標在肺，其制在脾”的整體關係。特別是慢性腎衰終末期，溼濁瘀毒內蘊，可以病及五臟，出現凌心、幹肺、侮脾、傷肝、損腎，腎氣衰竭，多髒同病，內閉外脫的複雜局面。必須從整體觀念着眼，針對主要矛盾，力求逆轉病情，頓挫病勢。

微觀辨症當審機

腎病的相關臨牀檢驗，是測知病情輕重進退的客觀依據，但引入中醫診察後，必須從整體觀念、臨牀症狀聯繫互參。在宏觀辨證的基礎上，結合微觀辨症，辨症審機才能爲我所用。如蛋白尿，有腎虛不固，封藏失司；脾氣虛弱，精微下陷；溼熱鬱蒸，清濁不分。血尿可有熱鬱陰傷、氣不攝血、血瘀絡損之分。血尿素氮、肌酐增高，多因溼濁、瘀毒瀦留，提示一症可有多機，如此均當審症求機辨治，不可執一而論。

既往曾見二同道，先後共治一慢性腎病蛋白尿患者，先投溫補固攝，久服尿蛋白持續不減，後轉龍膽瀉肝湯，經月即效，進而轉陰，一主腎虛一主溼熱差異明顯，顯示宏觀辨證結合微觀辨症的實用意義，不可忽視。

病案舉例

案一：狼瘡性腎炎尿毒症（水毒犯胃證）

章某，女，30歲。紅斑性狼瘡，腎臟受累，檢查腎功能明顯損害，近月餘面目一身悉腫，腫勢頗劇，嘔吐痰涎水液，不能進食，食入即吐，口乾，大便溏薄，日5～6行，尿少色黃，舌苔薄膩中空，質偏紅，脈細。證屬脾腎陽虛，水毒犯胃上逆，溼濁內鬱化熱，氣耗陰傷，標實本虛，擬辛通苦降，補虛和胃，以緩其急。

藥用川黃連2.5克，制附片5克，淡吳萸1.5克，炮姜3克，姜半夏12克，黨蔘15克，炒麥冬10克，茯苓20克，代赭石30克，橘皮10克，姜竹茹10克，滋腎丸10克（包）。

藥進5劑，嘔吐漸平，食納得開，尿量增多，浮腫亦見減退，守方增減續進，危急之勢獲得暫時緩解。

案二：高血壓腎病、尿毒症（虛勞）

唐某，男性，58歲。患者有高血壓病史二十餘年，血壓常在180～220/140～160mmHg，以後出現全身重度水腫。尿檢蛋白（+），血查非蛋白氮70mg%，經中西醫綜合治療後，水腫已退，但血壓仍高，腎功能衰退，自覺症狀不甚。

檢查：面色灰黯，舌質淡潤，舌面水滑，血壓200/120mmHg，尿常規：蛋白+++，顆粒管型+，查血非蛋白氮98mg%。

辨證施治：水腫病後，脾腎陽虛，濁陰內聚，治擬溫補脾腎，通陽泄濁。

藥用制附片9克，鹿角片9克，黃芪12克，黨蔘12克，仙靈脾12克，當歸9克，炒白朮9克，杞子6克，淮山藥15克，熟地12克，茯苓9克，菟絲子12克。另用生大黃粉1.5克，早晨空腹吞服。

藥後大便瀉稀五六次，連服三天，停二天，再服三天，八天後複查非蛋白氮58mg%，因每次腹瀉後精神疲勞，乃增服紅參粉1.5克，一日二次，扶正固本。用攻補兼施法調治半月，複查非蛋白氮40mg%，乃停服大黃粉，湯藥仍按上法調理，病情穩定，半年後複查非蛋白氮39mg%。