摘要:青海省醫療保障局: 加強醫保基金監管,確保基金安全,是各級醫療保障部門的神聖使命,也是各定點醫藥機構的職責所在,省醫保局將通過建立省打擊欺詐騙保部門聯席會議制度、聘請醫療保障社會監督員、落實《青海省欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵暫行辦法》,開展“放心藥店”評選、建立黑名單制度,繼續開展打擊欺詐騙保專項治理行動,守護好人民羣衆看病喫藥的“救命錢”。旺智表示:“爲切實保證醫保金,鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行爲,加大對欺詐騙保行爲的打擊力度,省醫保局聯合省財政廳印發了《青海省欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵暫行辦法》,公民、法人或其他社會組織可舉報醫保經辦機構工作人員,定點醫藥機構工作人員、參保人員涉嫌欺詐騙保行爲,經查證屬實的,省醫保局將予以獎勵。

醫療保障基金是老百姓的“救命錢”,是國家爲保障羣衆的基本醫療,由國家、單位和個人共同籌集的專項基金。但近年來,全國各地欺詐騙保事件時有發生,騙保手段花樣翻新,嚴重損害了參保羣衆的利益。針對這一現狀,青海省醫療保障局根據國家醫療保障局的安排部署,2018年9月至2019年1月期間,組織省、市州、縣區等醫療保障部門,在全省範圍內統一開展爲期5個月的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動及“回頭看”工作,各級醫保部門重拳出擊,嚴厲查處了一批存在違規違法行爲的定點醫藥機構,初步形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢,震懾了欺詐騙保行爲。

刷醫保卡配眼鏡、誘導參保人員住院……打擊騙保,守護好老百姓的救命錢

案例一:社區衛生服務站“賣”眼鏡

2018年8月,接到羣衆舉報:“西寧市城西區某社區衛生服務站可以通過刷醫保卡購買眼鏡”。國家醫保局《關於加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》和我省《定點醫藥機構醫療服務協議》明確規定,定點醫藥機構營業場所內嚴禁擺放和銷售生活用品。接到舉報後,醫保部門工作人員立即檢查該社區衛生服務站,隨機抽查了幾名參保人員的就醫醫療費用,發現參保人薛先生的治療費用爲1000元,但當工作人員覈查該醫療機構治療情況時,醫療機構卻無法提供薛先生的相關檢查檢驗項目單據及用藥醫囑,相反,薛先生的醫保卡結算單底聯上附有某眼鏡店出具的票據,刷卡金額與治療費相等。由此證實了該社區衛生服務站套刷醫保卡的違規行爲。

省醫保局工作人員表示:“個別醫療機構誘導參保人員購買非醫療用品時,主要是通過虛構的診療費或是藥品費替換眼鏡、化妝品、普通食品、生活用品等,嚴重違反了醫療服務協議,是典型的欺詐騙保行爲。”

同年8月23日,省醫保局取消了該社區衛生服務站的醫保定點資格。

案例二:醫院誘導參保人員住院

2018年9月,西寧市醫保部門在抽查中發現,某中西醫結合醫院,向患者宣傳並承諾住院效果好,免費車接車送等服務引誘患者住院。

通過與患者覈實、查閱住院病歷等,西寧市醫保部門還發現,該醫院存在降低住院指標、過度醫療等違規行爲。參保人張女士僅僅是病毒性感冒,達不到住院指徵,但該醫院爲了盈利,誘導張女士住院,據張女士反映,出具的檢查檢驗單中部分項目未檢查,且醫療機構給她使用較貴的藥品,給她個人造成了一定經濟負擔。該醫院誘導參保人住院就醫的行爲,嚴重違反了《定點醫藥機構醫療服務協議》管理規定,給有限的醫保基金造成壓力。

省醫保局工作人員表示:“很多病症不用住院,在門診就診治療便可痊癒,但個別醫療機構爲了盈利,誇大病症,誘導患者住院。”

同年9月17日,西寧市醫保局對該醫院作出了停機1年的處罰。

案例三:大藥房串換藥品錄入

今年1月,省醫保局工作人員對西寧市城中區某大藥房落實醫保政策抽查時,發現某參保人購藥後,結算小票與實物不符,且營業時間內執業藥師不在崗,未做明顯標識、停售處方藥等行爲。省醫保局工作人員表明身份後,要求覈查某參保人所購藥品的進銷臺賬,經查,此藥房進銷臺賬與所剩實物數量不符,存在串換藥品錄入的行爲。

省醫保局工作人員介紹:“目前,我省醫保藥品目錄中共收納2733種藥品,所有藥品品種規格經生產廠家申報後,維護至醫保信息系統內,凡與省醫保局系統對接的醫藥機構均可按目錄內容錄入並上傳信息。超目錄範圍的藥品,醫藥機構可自行維護、實名上傳,但絕不允許串換藥品信息。但部分醫藥機構工作人員爲方便刷卡結算,經常性串換錄入,侵犯了參保人員就醫購藥知情權,同時也對覈實醫保基金合理支出造成一定困難。”

今年1月21日,省醫保局對某大藥房作出停機3個月的處罰。

像以上案例還有很多,在爲期5個月的專項行動中,全省醫保機構查處違規定點醫藥機構共537家,其中解除醫保定點服務協議13家,暫停定點醫保服務106家,行政處罰65家,通報批評159家,約談警告204家,共追回醫保基金314.4萬元。今年4月8日,對其中違規情節嚴重的42家點名集中曝光。

據省醫療保障局基金監管處負責人旺智介紹,近年來,欺詐騙保事件不斷髮生,騙保手段花樣翻新,嚴重損害了每一名參保人的切身利益,必須堅決予以打擊,決不讓醫保基金成爲新的“唐僧肉”。

旺智表示:“爲切實保證醫保金,鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行爲,加大對欺詐騙保行爲的打擊力度,省醫保局聯合省財政廳印發了《青海省欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵暫行辦法》,公民、法人或其他社會組織可舉報醫保經辦機構工作人員,定點醫藥機構工作人員、參保人員涉嫌欺詐騙保行爲,經查證屬實的,省醫保局將予以獎勵。”

國家醫療保障局的舉報熱線爲010-89061396/89061397 。

青海省醫療保障局的舉報熱線爲0971-8258200。

迴音

青海省醫療保障局: 加強醫保基金監管,確保基金安全,是各級醫療保障部門的神聖使命,也是各定點醫藥機構的職責所在,省醫保局將通過建立省打擊欺詐騙保部門聯席會議制度、聘請醫療保障社會監督員、落實《青海省欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵暫行辦法》,開展“放心藥店”評選、建立黑名單制度,繼續開展打擊欺詐騙保專項治理行動,守護好人民羣衆看病喫藥的“救命錢”。對一經發現的欺詐騙保行爲將一追到底,絕不姑息。

鏈接

定點醫療機構的哪些欺詐騙保行爲可以舉報?

答:1.虛構醫藥服務,僞造醫療文書和票據騙取醫保基金;2.爲參保人員提供虛假髮票的;3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付範圍的;4.爲不屬於醫保範圍的人員辦理醫保待遇的;5.爲非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;6.掛名住院的;7.串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫保基金的。

定點零售藥店的哪些欺詐騙保行爲可以舉報?

答:1.盜刷醫療保障身份憑證,爲參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品的;2.爲非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的;3.爲參保人員虛開發票、提供虛假髮票的。

相關文章