醫療保障基金是老百姓的“救命錢”，是國家爲保障羣衆的基本醫療，由國家、單位和個人共同籌集的專項基金。但近年來，全國各地欺詐騙保事件時有發生，騙保手段花樣翻新，嚴重損害了參保羣衆的利益。針對這一現狀，青海省醫療保障局根據國家醫療保障局的安排部署，2018年9月至2019年1月期間，組織省、市州、縣區等醫療保障部門，在全省範圍內統一開展爲期5個月的打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動及“回頭看”工作，各級醫保部門重拳出擊，嚴厲查處了一批存在違規違法行爲的定點醫藥機構，初步形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢，震懾了欺詐騙保行爲。

案例一：社區衛生服務站“賣”眼鏡

2018年8月，接到羣衆舉報：“西寧市城西區某社區衛生服務站可以通過刷醫保卡購買眼鏡”。國家醫保局《關於加強醫保協議管理確保基金安全有關工作的通知》和我省《定點醫藥機構醫療服務協議》明確規定，定點醫藥機構營業場所內嚴禁擺放和銷售生活用品。接到舉報後，醫保部門工作人員立即檢查該社區衛生服務站，隨機抽查了幾名參保人員的就醫醫療費用，發現參保人薛先生的治療費用爲1000元，但當工作人員覈查該醫療機構治療情況時，醫療機構卻無法提供薛先生的相關檢查檢驗項目單據及用藥醫囑，相反，薛先生的醫保卡結算單底聯上附有某眼鏡店出具的票據，刷卡金額與治療費相等。由此證實了該社區衛生服務站套刷醫保卡的違規行爲。

省醫保局工作人員表示：“個別醫療機構誘導參保人員購買非醫療用品時，主要是通過虛構的診療費或是藥品費替換眼鏡、化妝品、普通食品、生活用品等，嚴重違反了醫療服務協議，是典型的欺詐騙保行爲。”

同年8月23日，省醫保局取消了該社區衛生服務站的醫保定點資格。

案例二：醫院誘導參保人員住院

2018年9月，西寧市醫保部門在抽查中發現，某中西醫結合醫院，向患者宣傳並承諾住院效果好，免費車接車送等服務引誘患者住院。

通過與患者覈實、查閱住院病歷等，西寧市醫保部門還發現，該醫院存在降低住院指標、過度醫療等違規行爲。參保人張女士僅僅是病毒性感冒，達不到住院指徵，但該醫院爲了盈利，誘導張女士住院，據張女士反映，出具的檢查檢驗單中部分項目未檢查，且醫療機構給她使用較貴的藥品，給她個人造成了一定經濟負擔。該醫院誘導參保人住院就醫的行爲，嚴重違反了《定點醫藥機構醫療服務協議》管理規定，給有限的醫保基金造成壓力。

省醫保局工作人員表示：“很多病症不用住院，在門診就診治療便可痊癒，但個別醫療機構爲了盈利，誇大病症，誘導患者住院。”

同年9月17日，西寧市醫保局對該醫院作出了停機1年的處罰。

案例三：大藥房串換藥品錄入

今年1月，省醫保局工作人員對西寧市城中區某大藥房落實醫保政策抽查時，發現某參保人購藥後，結算小票與實物不符，且營業時間內執業藥師不在崗，未做明顯標識、停售處方藥等行爲。省醫保局工作人員表明身份後，要求覈查某參保人所購藥品的進銷臺賬，經查，此藥房進銷臺賬與所剩實物數量不符，存在串換藥品錄入的行爲。

省醫保局工作人員介紹：“目前，我省醫保藥品目錄中共收納2733種藥品，所有藥品品種規格經生產廠家申報後，維護至醫保信息系統內，凡與省醫保局系統對接的醫藥機構均可按目錄內容錄入並上傳信息。超目錄範圍的藥品，醫藥機構可自行維護、實名上傳，但絕不允許串換藥品信息。但部分醫藥機構工作人員爲方便刷卡結算，經常性串換錄入，侵犯了參保人員就醫購藥知情權，同時也對覈實醫保基金合理支出造成一定困難。”

今年1月21日，省醫保局對某大藥房作出停機3個月的處罰。

像以上案例還有很多，在爲期5個月的專項行動中，全省醫保機構查處違規定點醫藥機構共537家，其中解除醫保定點服務協議13家，暫停定點醫保服務106家，行政處罰65家，通報批評159家，約談警告204家，共追回醫保基金314.4萬元。今年4月8日，對其中違規情節嚴重的42家點名集中曝光。

據省醫療保障局基金監管處負責人旺智介紹，近年來，欺詐騙保事件不斷髮生，騙保手段花樣翻新，嚴重損害了每一名參保人的切身利益，必須堅決予以打擊，決不讓醫保基金成爲新的“唐僧肉”。

旺智表示：“爲切實保證醫保金，鼓勵社會各界舉報欺詐騙保行爲，加大對欺詐騙保行爲的打擊力度，省醫保局聯合省財政廳印發了《青海省欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵暫行辦法》，公民、法人或其他社會組織可舉報醫保經辦機構工作人員，定點醫藥機構工作人員、參保人員涉嫌欺詐騙保行爲，經查證屬實的，省醫保局將予以獎勵。”

國家醫療保障局的舉報熱線爲010-89061396/89061397 。

青海省醫療保障局的舉報熱線爲0971-8258200。

迴音

青海省醫療保障局： 加強醫保基金監管，確保基金安全，是各級醫療保障部門的神聖使命，也是各定點醫藥機構的職責所在，省醫保局將通過建立省打擊欺詐騙保部門聯席會議制度、聘請醫療保障社會監督員、落實《青海省欺詐騙取醫療保障基金行爲舉報獎勵暫行辦法》，開展“放心藥店”評選、建立黑名單制度，繼續開展打擊欺詐騙保專項治理行動，守護好人民羣衆看病喫藥的“救命錢”。對一經發現的欺詐騙保行爲將一追到底，絕不姑息。

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定點醫療機構的哪些欺詐騙保行爲可以舉報?

答:1.虛構醫藥服務，僞造醫療文書和票據騙取醫保基金；2.爲參保人員提供虛假髮票的；3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付範圍的；4.爲不屬於醫保範圍的人員辦理醫保待遇的；5.爲非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；6.掛名住院的；7.串換藥品、耗材、診療項目等騙取醫保基金的。

定點零售藥店的哪些欺詐騙保行爲可以舉報?

答:1.盜刷醫療保障身份憑證，爲參保人員套取現金或購買化妝品、生活用品等非醫療物品的；2.爲非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；3.爲參保人員虛開發票、提供虛假髮票的。