不想错过界哥的推送？

戳上方蓝字“医学界神经病学频道”关注我们

并点击右上角“···”菜单，选择“设为星标”

幸好还有你！选择治疗药物，改善PD情感淡漠。

引言

你是否发现，你的家人对你每天的问候不再理会，似乎帕金森病（Parkinson's disease，PD）是个黑洞，将感情慢慢吞没；

你是否发现，你的患者对自己的病情漠不关心，似乎病情好转或恶化都与他无关；

你是否发现，自己变得越来越“心硬”，对自己、对周围环境的变化都视若无睹；

如果你自己或身边的PD患者出现上述变化，应该意识到，这可能是帕金森病的非运动症状之一——情感淡漠。情感淡漠会导致患者日常生活能力下降，影响患者生活质量及预后，不容忽视。

关于情感淡漠，您最关心的肯定是怎么治疗。权威杂志Lancet上发表的综述提及，吡贝地尔可有效改善PD患者的情感淡漠，且支持证据的推荐级别较高（B级推荐，Ⅰ类证据）；而同为多巴胺受体激动剂，普拉克索、罗匹尼罗等的证据的推荐级别为C级，可能需要更多研究加以验证。

什么叫情感淡漠？

情感淡漠的实质是动机的缺乏（主要表现为目标指向性行为减少），且这种动机缺乏不是因为意识水平的降低，也不是因为认知功能障碍或情绪障碍所致[1]。

情感淡漠分三个亚型，即行为型、情感型和认知型。

三种亚型的主要表现[2]

(1)行为型：行为缺乏创造性和进取心，依赖他人活动；

(2)情感型：对客观或负面事件缺乏反应，情感平淡；

(3)认知型：对新鲜事物缺乏兴趣，对他人的提问漠不关心。

情感淡漠是PD患者的常见症状么？

20%-36%的新发PD患者存在情感冷漠。患者在接受多巴胺能药物治疗后，情感淡漠会有所减轻；但随着PD病情进展，在发病5-10年后，情感淡漠的比例将再次增加。其中，不伴痴呆的患者中40%存在情感淡漠，而伴痴呆的患者中60%存在情感淡漠[1]。

PD情感淡漠是抑郁症吗

[1]

？

情感淡漠是PD核心的非运动症状之一，独立于抑郁而存在[3]。如下图所示，PD情感淡漠与抑郁之间既有交叉重叠的症状，也有各自的特征表现。

图1：情感淡漠和抑郁的重叠症状及各自的特征表现

PD情感淡漠与“面具脸”是一回事吗？

帕金森病患者可出现面部表情僵硬，眨眼动作减少，好似戴了面具一般，俗称“面具脸”[4]。“面具脸”仅有生理上的特征表现，而情感淡漠除了面部表情刻板外，更主要的是情感反应的丧失。

PD情感淡漠该如何治疗？

多巴胺受体激动剂

吡贝地尔在激动多巴胺D2/D3受体的同时拮抗α2受体，发挥多重作用机制，对改善情绪有积极影响[5-7]。

发表在Lancet的一篇综述提及，一项前瞻性、安慰剂对照、随机双盲研究显示，吡贝地尔可有效改善PD患者的情感淡漠（B类证据，I级研究）[1]。

该研究纳入了37例PD情感淡漠患者，接受吡贝地尔（最大剂量300 mg/d）或安慰剂治疗。主要终点是12周时Starkstein情感淡漠量表（SAS）评分较基线的降幅。结果显示，吡贝地尔较安慰剂明显改善PD情感淡漠（如下图）[8]。

图2：吡贝地尔和安慰剂组治疗12周后SAS评分较基线降低的幅度

其他多巴胺能药物

病例报告显示，哌甲酯可有效改善早期PD患者的情感淡漠（U级证据）。另一项研究显示，大剂量哌甲酯治疗3个月可明显改善PD情感淡漠（U级证据）[1]。

胆碱酯酶抑制剂

一项纳入了31例PD伴中重度情感淡漠患者的双盲、安慰剂对照研究显示，卡巴拉汀治疗6个月明显改善LARS评分 （B类证据，I级研究）[1]。

抗抑郁药物

抗抑郁药物是否能改善PD情感淡漠还存在争议。有研究显示，STN-DBS（双侧丘脑底核脑深部电刺激术）后出现情感淡漠的PD患者对抗抑郁药物存在治疗抵抗；另有报道显示SSRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）会加重PD情感淡漠；但也有研究显示，安非他酮可改善动机缺乏（U级证据）[1]。

以上是临床上关于PD情感淡漠最常见的几个问题，您是否还想了解更多关于PD情感淡漠的内容？不要着急，已经为您安排上了，请接着往下看：

PD患者为什么会出现情感淡漠？

[1]

图3：情感淡漠三个亚型的解剖学特征

从解剖学的角度来看，如图所示，上方的3个图表示皮质区域和黑纹状体（蓝色）、中脑缘（黄色）和中皮层的多巴胺能通路与情感淡漠各亚型相关。下方的3个切面图表示皮层下基底节功能环路与情感淡漠各亚型相关。

临床意义上的情感淡漠通常与双侧功能障碍有关。背外侧前额皮质-尾状核环路是导致情感淡漠的关键解剖基础。

A图表明，眶额部和膝下扣带回皮质功能障碍与情绪淡漠有关；

B图表明，腹外侧前额皮质和后顶叶皮质功能障碍与认知淡漠有关；

C图表明，运动辅助区或基底节功能环路障碍（包括双侧尾壳核或苍白球）与行为淡漠有关。

如何判断PD患者是否存在情感淡漠？

PD情感淡漠的评估量表[1]

主要的评估量表包括：情感淡漠调查表(AI)、情感淡漠评估量表(AES)、Lille情感淡漠评定量表(LARS)和情感淡漠量表(AS)；此外，UPDRS的项目4及神经精神调查表(NPI)的项目7亦可用于情感淡漠的评估，但仅为粗略评价。

PD情感淡漠的诊断标准[1]

出现以下≥3种症状至少4周，且症状会影响到日常生活活动（社交、工作或其他个人社会活动）：

主动性降低，可观察到自主性活动或兴趣降低；

自发的或由环境引起的想法或好奇心减少；

对于主动发起的目的性行为，或由外部刺激（其他人/事）引起的活动，较难维持；

对于对认知能力有要求的活动，难以参与或胜任；

情感钝化或无情绪波动、对积极或消极事件缺乏情绪反应；

感情性行为减少；

对个人问题缺乏关注。

如果患者满足情感淡漠的诊断标准，医师需进一步评估其是否存在抑郁或认知障碍。

总结

图4：情感淡漠各子域的特征、神经基础及治疗策略[1]

情感淡漠是PD患者的常见症状，不仅对患者本人产生不良的影响，还会给社会和家庭带来沉重的负担。患者自己不会主动表述这种症状，而家人和朋友也可能因为对疾病的不了解而对患者产生误解。因此，作为临床医师，应加强对PD情感淡漠的认识，对其进行早期诊断并合理选择药物（如多巴胺受体激动剂吡贝地尔）进行治疗。

4M号：SACN.TTL.18.11.12370

有效期：2020年5月6日

END

参考文献：

1.Pagonabarraga J, et al. Lancet Neurol. 2015 May;14(5):518-31.

2.王方,等. 生理科学进展.2015;46(3) :191-196

3.Ziropadja Lj, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2012 May;18(4):339-42.

4.管阳太. 专家诊治帕金森病. 上海科学技术文献出版社，上海, 2013

5.Kvernmmo T, et al. Clin Ther, 2006, 28(8): 1065-1078.

6.Millan MJ. Pharmacol Ther, 2010, 128(2): 229-273.

7.Lebrun-frenay C, et al. Curr Med Res Opin, 2002, 184(4): 209-214.

8.Thobois S, et al. Brain, 2013, 136(Pt 5): 1568-1577.