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幸好還有你！選擇治療藥物，改善PD情感淡漠。

引言

你是否發現，你的家人對你每天的問候不再理會，似乎帕金森病（Parkinson's disease，PD）是個黑洞，將感情慢慢吞沒；

你是否發現，你的患者對自己的病情漠不關心，似乎病情好轉或惡化都與他無關；

你是否發現，自己變得越來越“心硬”，對自己、對周圍環境的變化都視若無睹；

如果你自己或身邊的PD患者出現上述變化，應該意識到，這可能是帕金森病的非運動症狀之一——情感淡漠。情感淡漠會導致患者日常生活能力下降，影響患者生活質量及預後，不容忽視。

關於情感淡漠，您最關心的肯定是怎麼治療。權威雜誌Lancet上發表的綜述提及，吡貝地爾可有效改善PD患者的情感淡漠，且支持證據的推薦級別較高（B級推薦，Ⅰ類證據）；而同爲多巴胺受體激動劑，普拉克索、羅匹尼羅等的證據的推薦級別爲C級，可能需要更多研究加以驗證。

什麼叫情感淡漠？

情感淡漠的實質是動機的缺乏（主要表現爲目標指向性行爲減少），且這種動機缺乏不是因爲意識水平的降低，也不是因爲認知功能障礙或情緒障礙所致[1]。

情感淡漠分三個亞型，即行爲型、情感型和認知型。

三種亞型的主要表現[2]

(1)行爲型：行爲缺乏創造性和進取心，依賴他人活動；

(2)情感型：對客觀或負面事件缺乏反應，情感平淡；

(3)認知型：對新鮮事物缺乏興趣，對他人的提問漠不關心。

情感淡漠是PD患者的常見症狀麼？

20%-36%的新發PD患者存在情感冷漠。患者在接受多巴胺能藥物治療後，情感淡漠會有所減輕；但隨着PD病情進展，在發病5-10年後，情感淡漠的比例將再次增加。其中，不伴癡呆的患者中40%存在情感淡漠，而伴癡呆的患者中60%存在情感淡漠[1]。

PD情感淡漠是抑鬱症嗎

[1]

？

情感淡漠是PD核心的非運動症狀之一，獨立於抑鬱而存在[3]。如下圖所示，PD情感淡漠與抑鬱之間既有交叉重疊的症狀，也有各自的特徵表現。

圖1：情感淡漠和抑鬱的重疊症狀及各自的特徵表現

PD情感淡漠與“面具臉”是一回事嗎？

帕金森病患者可出現面部表情僵硬，眨眼動作減少，好似戴了面具一般，俗稱“面具臉”[4]。“面具臉”僅有生理上的特徵表現，而情感淡漠除了面部表情刻板外，更主要的是情感反應的喪失。

PD情感淡漠該如何治療？

多巴胺受體激動劑

吡貝地爾在激動多巴胺D2/D3受體的同時拮抗α2受體，發揮多重作用機制，對改善情緒有積極影響[5-7]。

發表在Lancet的一篇綜述提及，一項前瞻性、安慰劑對照、隨機雙盲研究顯示，吡貝地爾可有效改善PD患者的情感淡漠（B類證據，I級研究）[1]。

該研究納入了37例PD情感淡漠患者，接受吡貝地爾（最大劑量300 mg/d）或安慰劑治療。主要終點是12周時Starkstein情感淡漠量表（SAS）評分較基線的降幅。結果顯示，吡貝地爾較安慰劑明顯改善PD情感淡漠（如下圖）[8]。

圖2：吡貝地爾和安慰劑組治療12周後SAS評分較基線降低的幅度

其他多巴胺能藥物

病例報告顯示，哌甲酯可有效改善早期PD患者的情感淡漠（U級證據）。另一項研究顯示，大劑量哌甲酯治療3個月可明顯改善PD情感淡漠（U級證據）[1]。

膽鹼酯酶抑制劑

一項納入了31例PD伴中重度情感淡漠患者的雙盲、安慰劑對照研究顯示，卡巴拉汀治療6個月明顯改善LARS評分 （B類證據，I級研究）[1]。

抗抑鬱藥物

抗抑鬱藥物是否能改善PD情感淡漠還存在爭議。有研究顯示，STN-DBS（雙側丘腦底核腦深部電刺激術）後出現情感淡漠的PD患者對抗抑鬱藥物存在治療抵抗；另有報道顯示SSRI（選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）會加重PD情感淡漠；但也有研究顯示，安非他酮可改善動機缺乏（U級證據）[1]。

以上是臨牀上關於PD情感淡漠最常見的幾個問題，您是否還想了解更多關於PD情感淡漠的內容？不要着急，已經爲您安排上了，請接着往下看：

PD患者爲什麼會出現情感淡漠？

[1]

圖3：情感淡漠三個亞型的解剖學特徵

從解剖學的角度來看，如圖所示，上方的3個圖表示皮質區域和黑紋狀體（藍色）、中腦緣（黃色）和中皮層的多巴胺能通路與情感淡漠各亞型相關。下方的3個切面圖表示皮層下基底節功能環路與情感淡漠各亞型相關。

臨牀意義上的情感淡漠通常與雙側功能障礙有關。背外側前額皮質-尾狀核環路是導致情感淡漠的關鍵解剖基礎。

A圖表明，眶額部和膝下扣帶回皮質功能障礙與情緒淡漠有關；

B圖表明，腹外側前額皮質和後頂葉皮質功能障礙與認知淡漠有關；

C圖表明，運動輔助區或基底節功能環路障礙（包括雙側尾殼核或蒼白球）與行爲淡漠有關。

如何判斷PD患者是否存在情感淡漠？

PD情感淡漠的評估量表[1]

主要的評估量表包括：情感淡漠調查表(AI)、情感淡漠評估量表(AES)、Lille情感淡漠評定量表(LARS)和情感淡漠量表(AS)；此外，UPDRS的項目4及神經精神調查表(NPI)的項目7亦可用於情感淡漠的評估，但僅爲粗略評價。

PD情感淡漠的診斷標準[1]

出現以下≥3種症狀至少4周，且症狀會影響到日常生活活動（社交、工作或其他個人社會活動）：

主動性降低，可觀察到自主性活動或興趣降低；

自發的或由環境引起的想法或好奇心減少；

對於主動發起的目的性行爲，或由外部刺激（其他人/事）引起的活動，較難維持；

對於對認知能力有要求的活動，難以參與或勝任；

情感鈍化或無情緒波動、對積極或消極事件缺乏情緒反應；

感情性行爲減少；

對個人問題缺乏關注。

如果患者滿足情感淡漠的診斷標準，醫師需進一步評估其是否存在抑鬱或認知障礙。

總結

圖4：情感淡漠各子域的特徵、神經基礎及治療策略[1]

情感淡漠是PD患者的常見症狀，不僅對患者本人產生不良的影響，還會給社會和家庭帶來沉重的負擔。患者自己不會主動表述這種症狀，而家人和朋友也可能因爲對疾病的不瞭解而對患者產生誤解。因此，作爲臨牀醫師，應加強對PD情感淡漠的認識，對其進行早期診斷併合理選擇藥物（如多巴胺受體激動劑吡貝地爾）進行治療。

4M號：SACN.TTL.18.11.12370

有效期：2020年5月6日

END

參考文獻：

1.Pagonabarraga J, et al. Lancet Neurol. 2015 May;14(5):518-31.

2.王方,等. 生理科學進展.2015;46(3) :191-196

3.Ziropadja Lj, et al. Parkinsonism Relat Disord. 2012 May;18(4):339-42.

4.管陽太. 專家診治帕金森病. 上海科學技術文獻出版社，上海, 2013

5.Kvernmmo T, et al. Clin Ther, 2006, 28(8): 1065-1078.

6.Millan MJ. Pharmacol Ther, 2010, 128(2): 229-273.

7.Lebrun-frenay C, et al. Curr Med Res Opin, 2002, 184(4): 209-214.

8.Thobois S, et al. Brain, 2013, 136(Pt 5): 1568-1577.