大家好！我是深藍君。

過去幾年，我測評了數百款保險，爲大家挑選性價比最高的產品，而保險還有非常重要的一環，那就是理賠。

從今年開始，我將爲大家剖析更多真實的理賠案例，看看一份份保單背後，有着怎樣形形色色的故事。

今天我們來看一個百萬醫療險的 拒賠案例，相信會爲你帶來不少啓發。

主要內容如下：

1）衆安尊享 e 生拒賠，爲什麼？

2）法院最終這樣判，衆安冤嗎？

3）當地沒保險機構，去哪打官司？

我曾經分享過尊享 e 生成功理賠的案例，但凡事都有例外，有些理賠並不是一帆風順的。

我們來看看這個案例：

保險公司的理賠審覈過程如下：

那麼，問題的關鍵點就在於：入住特需病房的費用是否能賠？

相對於普通病房來說，特需病房的環境更好、設施更完善，當然價格也會貴很多。以 A 女士爲例，普通病房的牀位費是 36 元/天，而特需病房是 491 元/天。

我們都知道，醫療險賠付的住院費用，是指住院發生的 必需且合理 的醫療費用，但具體哪些不賠，都寫在條款裏。

來看看尊享 e 生的條款：

如圖所示，條款明確寫了不包括特需病房的住院費用，因此保險公司拒賠是很正常的。

然而，令人詫異的是，當 A 女士向法院起訴後，法院竟然判保險公司敗訴，並需要賠付 51257.18 元。

1、法院如何計算理賠金額？

細心的朋友應該注意到，A 女士的總費用是 76269.18 元，判賠金額卻是 51257.18 元，法院是不是算錯了？

同樣，我根據法院的計算邏輯，整理出下表：

計算步驟如下：

可以看到，法院判決只是不賠特需病房的 牀位費，不但用普通病房牀位費取而代之，連陪牀費也一併賠付了。

2、法院這樣判，有什麼依據嗎？

保險公司明明是按條款拒賠，法院爲什麼這樣判？我把法院判詞摘抄如下：

普通病房與特需病房僅在牀位費上有區別，A 女士入住特需病房，也會發生 “必需且合理” 的費用，保險公司直接拒賠，有違公平原則。

其實，法院主要參考了《保險法》司法解釋三（第十九條）：

保險合同約定按基本醫保的標準覈定醫療費用，保險公司以被保人的醫療支出，超出基本醫保範圍而拒絕理賠的，法院不予支持；保險公司要求對超出部分拒絕理賠的，法院應予支持。

我用大白話解釋一下：

如果保險合同約定，只報銷醫保範圍內費用，而被保人用了自費藥、自費檢查等，保險公司不能以這個理由拒賠。不過，自費項目比醫保項目貴的那部分費用，可以不賠。

所以具體到 A 女士的案例，雖然合同約定不賠特需病房，但是保險公司應該按普通病房的標準來理賠。

總的來說，我認爲衆安還是有點冤的，保險公司有時候確實是弱勢羣體。不過法院爲消費者着想，也是可以理解的。

這個案例還有一個不容易注意到的細節：

原告 A 女士居住在黑龍江，而保險公司的所在地是上海。那麼，A 女士起訴保險公司，需要上海的法院受理嗎？如果是，A 女士千里迢迢維權，成本將很高。

事實上，這起案子是由 A 女士所在地的法院受理的，依據的就是《民事訴訟法》司法解釋（第二十一條）：

因人身保險合同糾紛提起的訴訟，可以由被保人住所地人民法院管轄。

平時也常有朋友問道：我的城市沒有保險公司的分支機構，如果發生保險糾紛，豈不是要跑很遠去打官司？太麻煩了！

相信這條司法解釋就可以解答大家的疑慮。

保險理賠的法律裁決，涉及《保險法》、《合同法》、《訴訟法》等大量條文，相對會比較晦澀，但如果認真看懂了，還是挺有意思的。

看完今天的案例，希望大家不要抱有僥倖心理，絕大部分的保險理賠，還是按條款來處理。

打官司不僅勞心勞力，而且中國不是“ 判例法 ”國家，在實際的訴訟中，即使是類似的案件，不同的法院都可能有不同的判決結果。

對我們消費者來說，在就醫前多瞭解保險的理賠範圍，就能很好地避免理賠糾紛。

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