战略支援部队特色医学中心全军糖尿病诊治中心主任医师 许樟荣

老年慢性疾病患者诊疗过程有其特殊性，糖尿病也是如此。对于老年糖尿病患者，我将这些需要特殊注意的问题归纳为“ABCDEF”。

A

糖化血红蛋白

一句话解读：老年患者血糖控制不宜过严，要预防低血糖的发生。

A，即糖化血红蛋白，英文缩写是HbA1c，也可简称为A1c。其反映的是患者最近2～3个月的平均血糖水平，通常认为这是反映血糖控制好坏的金标准。

随着年龄增长，人体胰岛细胞功能日渐衰退，胰岛素分泌能力下降，血糖水平随之升高，这是自然现象。曾经有专家提出，老年人的血糖诊断值要随年龄增长而适当增加。

对于老年糖尿病患者，尤其是80岁以上者，血糖的控制目标较宽松，不要求也不建议严格控糖。如果空腹血糖在7～8毫摩/升，餐后血糖为10～11毫摩/升，患者可以不用降糖药。当然，不同患者的个体差异很大，原则上还是因人而异，以不发生严重高血糖和低血糖为基本原则。

老年人发生低血糖，尤其是严重低血糖，可以致死、致残。随着血糖水平达到或接近正常，患者发生低血糖的概率必然增加，尤其是接受胰岛素治疗和应用磺脲类降糖药的患者。老年糖尿病患者往往病程较长、并发症较多，对于低血糖的感知能力很差，自我处理低血糖的能力也很差。避免低血糖发生的基本措施为规律的生活方式、规范的治疗、定期监测血糖，及时调整治疗，切不能过于严格地控制血糖。

特别提醒：在老年糖尿病患者的血糖控制方面，安全达标和长期达标同样重要。

B

血压

一句话解读：糖尿病合并高血压，要将血压控制到正常范围，并重视体位性低血压。

B，即血压（blood pressure）。流行病学调查显示，我国每10个成年人中有1个糖尿病患者，有2.8个高血压患者，约一半糖尿病患者合并高血压。

糖尿病合并高血压的后果非常严重。高血压可促使糖尿病并发症的发生和发展。另外,一些降压药可影响糖尿病的控制，加重高血糖，如排钾利尿剂、β受体阻滞剂等。

糖尿病患者将血压控制到正常范围能减少高血压的危害，老年人也是如此。

但是，老年糖尿病患者需要特别重视的一个问题是体位性低血压。体位性低血压是指当从卧位转为直立后，收缩压下降30毫米汞柱和（或）舒张压下降20毫米汞柱以上；也有将站立后收缩压下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱称为体位性低血压。我倾向于采用前一种更为严格的定义。老年糖尿病患者合并体位性低血压的情况并不少见，尤其是长期血糖控制不良的患者。

因此，老年糖尿病患者应加强血压监测，而且是不同体位的血压监测，并在医生指导下根据血压变化及时调整降压治疗方案。日常生活中，患者应做到以下几方面，以预防体位性低血压的发生：起床时动作要缓慢，先坐一会再站立，站立后扶着床档稍息一会再缓步行走；上厕所后起立时，动作要缓慢；行走时步行速度不宜太快、太猛，不要突然止步，尤其不要突然止步再回头；用药时要看说明书，一些药物可以引起或加重体位性低血压，要避免服用；若有严重、频发的体位性低血压，要及早就诊。

特别提醒：体位性低血压是可以预防的，关键是要重视，并及早发现。

C

胆固醇

一句话解读：有冠心病的糖尿病患者应将LDL-C控制在1.8毫摩/升以下,无冠心病的患者应将LDL-C控制在2.6毫摩/升以下。

C,即胆固醇（cholesterol）。糖尿病合并血脂异常非常普遍，67%~75%的患者合并血脂异常。

脂代谢异常是糖尿病心血管病变的绝对危险因素。在任何血胆固醇水平的情况下，糖尿病患者的冠心病死亡率均是非糖尿病患者的2~4倍。根据《中国2型糖尿病防治指南》的要求，有冠心病的患者,LDL-C的达标值为＜1.8毫摩/升；无冠心病的患者，LDL-C的达标值为＜2.6毫摩/升。

但是有研究显示，高LDL-C水平是80岁以上高龄患者的保护因素，LDL-C水平越高，死亡率越低，过低的LDL-C水平会使糖尿病发病率和认知功能下降率增加。另外，老年人往往合并使用多种药物，服用他汀类调脂药，副作用会明显增加。因此，对于包括糖尿病患者在内的高龄老人，不设立调脂目标值是合适的。我的观点是：对于80岁以上的高龄糖尿病患者，更需要关注的是低脂血症（即低于血脂正常范围或正常范围内低值，尤其是胆固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C都低或偏低）。

特别提醒：高龄糖尿病患者更要关注低脂血症，不太严重的高脂血症无须治疗。

D

饮食和药物

一句话解读：老年糖尿病患者饮食治疗的基本原则是在控制总热量的基础上，注意膳食平衡，粗细搭配，少食多餐；药物治疗要安全、有效、简单，尽量避免同时使用多种药物。

D，一是饮食（diet），二是药物（drug）。

饮食治疗是糖尿病的基础治疗措施，离开饮食控制，单纯使用降糖药物（包括胰岛素在内）往往不能使血糖得到良好控制。肥胖是糖尿病的主要危险因素，新发病的中青年肥胖糖尿病患者往往合并高血糖、血脂异常、高血压、脂肪肝，有的还有高尿酸血症。对于这部分患者来说，严格的饮食控制，加上适当运动，可以使体重减轻、血糖和血压下降、血脂异常纠正、脂肪肝减轻，部分糖尿病患者在明显减重后不需要服用任何降糖药，血糖也可以维持正常。但是，对老年糖尿病患者来说，控制体重无须过于严格。特别是体重偏轻、营养不良的患者，保持适宜体重很重要。饮食治疗的基本原则是：在控制总热量的基础上，注意膳食平衡，粗细搭配，少食多餐。合并糖尿病肾病的患者，应减少蛋白质摄入总量，提高蛋白质的质量，减少植物蛋白质摄入，增加鱼虾、瘦肉和蛋类等优质蛋白质食物。在烹饪方面，需要注意让老人容易吃、吃得下、方便消化。

老年糖尿病患者往往合并多种糖尿病并发症或其他慢性病，需要服用多种药物，有的患者甚至一天服用数十片药物。老年糖尿病患者的药物治疗要安全、有效、简单，尽量避免同时使用多种药物，凡是可用可不用的就不用。要抓住“主要矛盾”，即针对危及生命的病症用药。

E

运动

一句话解读：老年糖尿病患者的运动应适时、适量、适度。

E，即运动、锻炼（exercise）。老年糖尿病患者的运动需要注意适时、适量、适度等原则。

适时，就是在合适的时间运动。有些时间是不适合老人运动的，比如寒冬的早晨、饱餐后。在寒冬的早晨运动，人体受到寒冷刺激后，交感神经兴奋，会引起周围血管收缩、血压升高、心动过速，导致心脏负荷明显增加。老年糖尿病患者往往合并心脑血管硬化和心血管自主神经病变，骤然升高的血压会导致心肌缺血，而缺血引起的心绞痛等“报警信号”又不明显，严重者可发生猝死。使用胰岛素治疗的患者不宜在空腹时运动，否则容易诱发低血糖。

适量，即运动量不宜过大。有的老年糖尿病患者为了不服降糖药、不用胰岛素，寄希望于通过控制饮食和加强运动来控制血糖，加之退休后时间宽裕，每天活动4～5小时。这既没必要，也不合适。随着年龄增长，老年糖尿病患者胰岛B细胞分泌胰岛素的能力必然下降，活动量增加并不能改善这一能力。如果在过于严格控制饮食的同时增加活动量，还有可能造成酮症酸中毒。一句话，运动并不能代替药物治疗。

适度，即选择合适的运动方式。对于老年糖尿病患者而言，比较合适的运动方式是步行和游泳，不宜参加举重、吊环等需要爆发力的运动，也不宜爬山。老年人大多有退行性骨关节炎，经常爬山会伤及膝关节；山地高低不平，爬山还容易损伤足底，诱发糖尿病足病。

此外，老年糖尿病患者的运动要有规律，运动时应随身携带糖块、巧克力等食品，以免发生低血糖。运动方式和运动量发生明显改变时，应及时监测血糖，以了解运动改变对于血糖的影响，避免和及时纠正低血糖。总体上，运动总比不运动强，即使做不到每天运动1小时，分次完成这个运动量，也是有好处的。

F

情绪

一句话解读：老年糖尿病患者要调整心态，积极面对衰老和疾病，享受老年生活。

F，即感觉、感情、情绪（feeling）。老年糖尿病患者要有良好的心态，要服老，并享受老的情趣、老的自由、老的幸福。

人要服老，要接受老年期容易发生多种疾病或多种代谢异常并存的现实。有些老年糖尿病患者过度关注自己的血糖值：有的天天测空腹血糖，稍高一点就精神紧张；有的担心口服降糖药的副作用而拒绝服用，坚持要用胰岛素；有的为了严格控制血糖，吃得非常少，用药非常认真，结果经常造成低血糖。还有不少老年糖尿病患者不愿意花钱进行规范治疗，反而愿意花钱买保健品。遇到这类老年患者，我都会花些时间耐心解释，科学引导。

（原文刊登于《大众医学》2019年4月、5月，有删节）