戰略支援部隊特色醫學中心全軍糖尿病診治中心主任醫師 許樟榮

老年慢性疾病患者診療過程有其特殊性，糖尿病也是如此。對於老年糖尿病患者，我將這些需要特殊注意的問題歸納爲“ABCDEF”。

A

糖化血紅蛋白

一句話解讀：老年患者血糖控制不宜過嚴，要預防低血糖的發生。

A，即糖化血紅蛋白，英文縮寫是HbA1c，也可簡稱爲A1c。其反映的是患者最近2～3個月的平均血糖水平，通常認爲這是反映血糖控制好壞的金標準。

隨着年齡增長，人體胰島細胞功能日漸衰退，胰島素分泌能力下降，血糖水平隨之升高，這是自然現象。曾經有專家提出，老年人的血糖診斷值要隨年齡增長而適當增加。

對於老年糖尿病患者，尤其是80歲以上者，血糖的控制目標較寬鬆，不要求也不建議嚴格控糖。如果空腹血糖在7～8毫摩/升，餐後血糖爲10～11毫摩/升，患者可以不用降糖藥。當然，不同患者的個體差異很大，原則上還是因人而異，以不發生嚴重高血糖和低血糖爲基本原則。

老年人發生低血糖，尤其是嚴重低血糖，可以致死、致殘。隨着血糖水平達到或接近正常，患者發生低血糖的概率必然增加，尤其是接受胰島素治療和應用磺脲類降糖藥的患者。老年糖尿病患者往往病程較長、併發症較多，對於低血糖的感知能力很差，自我處理低血糖的能力也很差。避免低血糖發生的基本措施爲規律的生活方式、規範的治療、定期監測血糖，及時調整治療，切不能過於嚴格地控制血糖。

特別提醒：在老年糖尿病患者的血糖控制方面，安全達標和長期達標同樣重要。

B

血壓

一句話解讀：糖尿病合併高血壓，要將血壓控制到正常範圍，並重視體位性低血壓。

B，即血壓（blood pressure）。流行病學調查顯示，我國每10個成年人中有1個糖尿病患者，有2.8個高血壓患者，約一半糖尿病患者合併高血壓。

糖尿病合併高血壓的後果非常嚴重。高血壓可促使糖尿病併發症的發生和發展。另外,一些降壓藥可影響糖尿病的控制，加重高血糖，如排鉀利尿劑、β受體阻滯劑等。

糖尿病患者將血壓控制到正常範圍能減少高血壓的危害，老年人也是如此。

但是，老年糖尿病患者需要特別重視的一個問題是體位性低血壓。體位性低血壓是指當從臥位轉爲直立後，收縮壓下降30毫米汞柱和（或）舒張壓下降20毫米汞柱以上；也有將站立後收縮壓下降20毫米汞柱或舒張壓下降10毫米汞柱稱爲體位性低血壓。我傾向於採用前一種更爲嚴格的定義。老年糖尿病患者合併體位性低血壓的情況並不少見，尤其是長期血糖控制不良的患者。

因此，老年糖尿病患者應加強血壓監測，而且是不同體位的血壓監測，並在醫生指導下根據血壓變化及時調整降壓治療方案。日常生活中，患者應做到以下幾方面，以預防體位性低血壓的發生：起牀時動作要緩慢，先坐一會再站立，站立後扶着牀檔稍息一會再緩步行走；上廁所後起立時，動作要緩慢；行走時步行速度不宜太快、太猛，不要突然止步，尤其不要突然止步再回頭；用藥時要看說明書，一些藥物可以引起或加重體位性低血壓，要避免服用；若有嚴重、頻發的體位性低血壓，要及早就診。

特別提醒：體位性低血壓是可以預防的，關鍵是要重視，並及早發現。

C

膽固醇

一句話解讀：有冠心病的糖尿病患者應將LDL-C控制在1.8毫摩/升以下,無冠心病的患者應將LDL-C控制在2.6毫摩/升以下。

C,即膽固醇（cholesterol）。糖尿病合併血脂異常非常普遍，67%~75%的患者合併血脂異常。

脂代謝異常是糖尿病心血管病變的絕對危險因素。在任何血膽固醇水平的情況下，糖尿病患者的冠心病死亡率均是非糖尿病患者的2~4倍。根據《中國2型糖尿病防治指南》的要求，有冠心病的患者,LDL-C的達標值爲＜1.8毫摩/升；無冠心病的患者，LDL-C的達標值爲＜2.6毫摩/升。

但是有研究顯示，高LDL-C水平是80歲以上高齡患者的保護因素，LDL-C水平越高，死亡率越低，過低的LDL-C水平會使糖尿病發病率和認知功能下降率增加。另外，老年人往往合併使用多種藥物，服用他汀類調脂藥，副作用會明顯增加。因此，對於包括糖尿病患者在內的高齡老人，不設立調脂目標值是合適的。我的觀點是：對於80歲以上的高齡糖尿病患者，更需要關注的是低脂血癥（即低於血脂正常範圍或正常範圍內低值，尤其是膽固醇、甘油三酯、LDL-C和HDL-C都低或偏低）。

特別提醒：高齡糖尿病患者更要關注低脂血癥，不太嚴重的高脂血症無須治療。

D

飲食和藥物

一句話解讀：老年糖尿病患者飲食治療的基本原則是在控制總熱量的基礎上，注意膳食平衡，粗細搭配，少食多餐；藥物治療要安全、有效、簡單，儘量避免同時使用多種藥物。

D，一是飲食（diet），二是藥物（drug）。

飲食治療是糖尿病的基礎治療措施，離開飲食控制，單純使用降糖藥物（包括胰島素在內）往往不能使血糖得到良好控制。肥胖是糖尿病的主要危險因素，新發病的中青年肥胖糖尿病患者往往合併高血糖、血脂異常、高血壓、脂肪肝，有的還有高尿酸血癥。對於這部分患者來說，嚴格的飲食控制，加上適當運動，可以使體重減輕、血糖和血壓下降、血脂異常糾正、脂肪肝減輕，部分糖尿病患者在明顯減重後不需要服用任何降糖藥，血糖也可以維持正常。但是，對老年糖尿病患者來說，控制體重無須過於嚴格。特別是體重偏輕、營養不良的患者，保持適宜體重很重要。飲食治療的基本原則是：在控制總熱量的基礎上，注意膳食平衡，粗細搭配，少食多餐。合併糖尿病腎病的患者，應減少蛋白質攝入總量，提高蛋白質的質量，減少植物蛋白質攝入，增加魚蝦、瘦肉和蛋類等優質蛋白質食物。在烹飪方面，需要注意讓老人容易喫、喫得下、方便消化。

老年糖尿病患者往往合併多種糖尿病併發症或其他慢性病，需要服用多種藥物，有的患者甚至一天服用數十片藥物。老年糖尿病患者的藥物治療要安全、有效、簡單，儘量避免同時使用多種藥物，凡是可用可不用的就不用。要抓住“主要矛盾”，即針對危及生命的病症用藥。

E

運動

一句話解讀：老年糖尿病患者的運動應適時、適量、適度。

E，即運動、鍛鍊（exercise）。老年糖尿病患者的運動需要注意適時、適量、適度等原則。

適時，就是在合適的時間運動。有些時間是不適合老人運動的，比如寒冬的早晨、飽餐後。在寒冬的早晨運動，人體受到寒冷刺激後，交感神經興奮，會引起周圍血管收縮、血壓升高、心動過速，導致心臟負荷明顯增加。老年糖尿病患者往往合併心腦血管硬化和心血管自主神經病變，驟然升高的血壓會導致心肌缺血，而缺血引起的心絞痛等“報警信號”又不明顯，嚴重者可發生猝死。使用胰島素治療的患者不宜在空腹時運動，否則容易誘發低血糖。

適量，即運動量不宜過大。有的老年糖尿病患者爲了不服降糖藥、不用胰島素，寄希望於通過控制飲食和加強運動來控制血糖，加之退休後時間寬裕，每天活動4～5小時。這既沒必要，也不合適。隨着年齡增長，老年糖尿病患者胰島B細胞分泌胰島素的能力必然下降，活動量增加並不能改善這一能力。如果在過於嚴格控制飲食的同時增加活動量，還有可能造成酮症酸中毒。一句話，運動並不能代替藥物治療。

適度，即選擇合適的運動方式。對於老年糖尿病患者而言，比較合適的運動方式是步行和游泳，不宜參加舉重、吊環等需要爆發力的運動，也不宜爬山。老年人大多有退行性骨關節炎，經常爬山會傷及膝關節；山地高低不平，爬山還容易損傷足底，誘發糖尿病足病。

此外，老年糖尿病患者的運動要有規律，運動時應隨身攜帶糖塊、巧克力等食品，以免發生低血糖。運動方式和運動量發生明顯改變時，應及時監測血糖，以瞭解運動改變對於血糖的影響，避免和及時糾正低血糖。總體上，運動總比不運動強，即使做不到每天運動1小時，分次完成這個運動量，也是有好處的。

F

情緒

一句話解讀：老年糖尿病患者要調整心態，積極面對衰老和疾病，享受老年生活。

F，即感覺、感情、情緒（feeling）。老年糖尿病患者要有良好的心態，要服老，並享受老的情趣、老的自由、老的幸福。

人要服老，要接受老年期容易發生多種疾病或多種代謝異常並存的現實。有些老年糖尿病患者過度關注自己的血糖值：有的天天測空腹血糖，稍高一點就精神緊張；有的擔心口服降糖藥的副作用而拒絕服用，堅持要用胰島素；有的爲了嚴格控制血糖，喫得非常少，用藥非常認真，結果經常造成低血糖。還有不少老年糖尿病患者不願意花錢進行規範治療，反而願意花錢買保健品。遇到這類老年患者，我都會花些時間耐心解釋，科學引導。

（原文刊登於《大衆醫學》2019年4月、5月，有刪節）