作者介绍

魏帼

北京中医药大学东方医院营养科主治医师

《中国临床营养网》签约营养师

擅长：营养不良、超重、糖尿病、高血压、冠心病、高血脂、高尿酸血症等疾病和妇女、儿童的营养治疗，对于如何协助患者改善生活习惯和饮食习惯，有丰富经验。

坐诊时间：每周二全天，周三下午，周四下午,周五上午。

文章首发于《医师在线》

已授权《中国临床营养网》转载

营养五阶梯治疗法是营养不足型营养不良患者规范治疗的主要参考依据。在 【魏帼】营养五阶梯治疗法一：“正常饮食+营养教育”模式应用举例和 【魏帼】营养五阶梯治疗法二：“正常饮食+口服营养补充”模式举例已给大家阐述“正常饮食+营养教育”和“正常饮食+口服营养补充”的临床应用方法，这次将为大家说明“全肠内营养制剂”模式的应用。

患者，男，73岁，主因“胃癌化疗后5个月”入院，身高174cm，体重77kg，计算身体质量指数（BMI）=25.4Kg/m2，目前患者可以经口进食，食欲尚可，进食量一般。但是临床上表现为低蛋白血症和贫血。所以临床科室邀请我科对该患者进行营养风险评估，同时指导患者的营养治疗。

风险评估

综合患者的情况来看，该患者发现胃癌后就进行了口服化疗药的治疗，本打算在10月份进行手术治疗，但由于患者化疗后身体乏力、贫血症状明显，无法耐受手术。患者目前以常规饮食为主，主食、肉蛋、奶、大豆及蔬菜、水果类食物摄入量尚可，但仍无法纠正贫血的问题，同时伴有白蛋白水平持续下降。

因此，患者希望能通过调整饮食及营养供给方式，等到营养状态明显改善后，再考虑进行手术治疗。对此，临床应首先评估患者的营养风险，这里采用营养风险筛查2002（NRS2002），具体如下：

年龄评估：患者大于70岁，记1分。

疾病评估：患者胃癌化疗后，对能量和蛋白质的需求增加，通过营养支持可以使蛋白质的分解和流失明显减少，记2分。

营养评估：虽然从患者的身高和体重、体重变化情况和食欲、进食量等方面来看，其现在的营养状态尚可，但临床上还应参考患者的化验结果。该患者入院时，白蛋白水平是正常的，但住院8天后，白蛋白水平已降到25g/L。即使目前患者的进食量、体重变化等还在正常范围内，但根据白蛋白的变化水平，该患者的营养评分可记3分。

综上，该患者的营养风险评估是6分，存在营养风险，临床应该进行营养支持治疗。

如何补充？

营养补充方式要根据患者的胃肠道功能状态来决定。由于该患者可正常进食，且进食后也没有出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等情况，同时也没有便秘、肠道不通畅的表现，所以该患者目前的胃肠道功能是存在的，临床应采取经胃肠道补充为主的营养支持方式。

但是，在予以补充之前还存在如下疑问：到底是给患者进行正常的饮食补充，还是使用肠内营养制剂？或者说这两者该以谁为主？这就需要我们计算一下患者每天所需的能量和营养素，然后再根据患者的自身情况而决定了。计算能量需要量，要参考患者的身体活动情况、疾病情况和年龄等因素。与患者沟通后得知，他并不是完全卧床，尚可进行轻微的身体活动，比如说下床上厕所或短距离散步等。结合该患者的疾病消耗和年龄因素，临床把他每日所需的能量系数暂定为25～30kcal/kg，根据公式标准体重（kg）=身高（cm）-105可知，其标准体重为69kg；每日所需能量=标准体重×能量系数，即每日所需总能量为69×（25～30）=1725～2070kcal。其中，蛋白质供能占总能量的15%～20%，基本上达到每天1～1.5g/kg，脂肪供能占总能量的25%～30%，碳水化合物供能占总能量的50%～55%即可。该患者的膳食调查结果显示，其每日进食所获得的能量在900～1000kcal，伴有微量元素、矿物质的摄入量不足。即使患者的胃肠道功能存在，但因患病对能量、营养素的吸收不良、消耗也是增加的，故按照患者目前的营养状态，经口进食无法满足患者对于能量和营养的日常需要。而且，该患者目前的治疗需求是尽可能在短时间内改善营养状态，以耐受手术治疗。

综合考虑后，我们建议患者目前的营养支持应该以肠内营养制剂为主。考虑到患者之前没有进食过营养制剂产品，故应避免一下子完全用肠内营养制剂替代正常饮食，可先每天小剂量（4～6次，每次50～100ml）给予，等到患者的肠道可以耐受之后，再逐渐增加营养制剂的用量，直到提供的能量和营养素能满足该患者的日常所需。

还须注意的是，在使用肠内营养制剂时，患者可能会出现胃肠道的不耐受，多表现为恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等等，但是胃部不耐受的情况多和胃动力不足有关，而肠道不耐受的情况多和肠内营养制剂的使用不当有关。所以当出现这些情况后，应及时请营养科或消化科会诊，以明确原因，合理干预，甚至有时调整一下肠内营养制剂的使用方法或增加一些胃动力药物即可改善，临床不要因为这些原因而轻易拒绝使用肠内营养制剂。

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