初次置换术前的膝关节不稳定可以分为两类：一类是内外翻等畸形造成的骨缺损而导致不稳定；另一类是由于韧带损伤或因前述畸形加重导致的韧带拉伸或溃损而出现的不稳定。因骨性原因导致的不稳定在截骨和韧带平衡完成后会恢复正常，而由于韧带原因导致的不稳定则需要使用限制型假体解决。

膝关节不稳定见于以下几方面：严重膝内翻，外侧副韧带挛缩及内侧平台缺损；严重膝外翻，尤其见于外髁发育不良的外翻，外翻角度越大，不稳定发生率越高。其原因主要是股骨远端外髁发育不良及严重外翻引起的内侧副韧带拉伸或溃损。

膝反张临床上较少见，主要有以下几种原因：

发育或外伤导致骨性结构和韧带松弛导致的反张。如前所述，内外翻畸形严重者均可导致不同程度的后内侧或后外侧结构溃损，导致反张。

肌张力下降，伸膝动力不足、肌张力增强及痉挛导致的反张。如小儿麻痹后遗症、下肢神经或脊神经损伤等。

膝关节置换术后韧带松弛或损伤而导致反张。

所有反张均有较严重的内外侧韧带松弛，临床上很难处理。对于绝大部分膝反张关节，尤其是膝关节置换术后的膝反张，多因韧带损伤及功能不全造成。这部分病例限制型和半限制型假体是其最佳选择。

对于那些韧带完整性尚好的病例，如膝关节在整个活动范围内均显松弛的膝反张，可通过增加胫骨平台垫的厚度矫正，增加平台垫厚度后可在整个屈伸范围内增强韧带的张力。

如果反张的膝关节只在伸直位明显而屈曲位是稳定的，这样的膝关节可作为伸膝间隙大于屈膝间隙来处理，通过调整截骨即可得到矫正。即使用相对小号的股骨假体并减小股骨远端的截骨量，同时增加胫骨平台后倾角度，这样可适当减小伸膝间隙而增加屈膝间隙以达到屈伸间隙的平衡。部分因神经肌肉原因导致的膝反张畸形不在本章讨论范围之内。

膝反张的韧带平衡与假体选择

发育不良导致的膝反张多见于外髁发育不良导致的膝外翻畸形合并膝反张。这类反张在临床上比较多见。但多数病例反张程度不重，选择非限制型或半限制型关节即可得到解决。由于此类病例韧带完整性良好，其外翻的矫正重要性大于反张。

部分反张，如外伤骨折畸形愈合、膝关节置换术后松动等原因导致的反张，术中一般视韧带情况进行处理。如果骨缺损导致的反张其韧带完整性尚可，可选用髁限制型假体配合翻修垫片进行置换。对于严重韧带功能不足导致膝关节不稳及反张的病例，则直接选用限制型假体解决。见图3.4.1至图3.4.5。

图3.4.1 膝反张的关节，如果按常规方法进行截骨，就会造成伸膝间隙过大而屈膝间隙偏小，造成伸膝松弛而屈膝紧张

图3.4.2 如图所示，侧副韧带功能良好，但股骨远端关节面到侧副韧带止点的距离过短，导致在侧副韧带和后关节囊紧张前出现胫骨向前滑移过中线而出现膝关节过伸畸形。

图3.4.3 通过减小股骨远端截骨、增加股骨后髁截骨以及加大胫骨平台后倾角可矫正骨结构异常。通过正常的股骨远端截骨定位后，适当减小截骨量来完成股骨远端截骨。然后选择较正常情况下小一号的切模完成前后髁的截骨。增加胫骨平台后倾角以增加屈曲间隙，减小伸膝间隙。上述截骨完成后距离就会接近相等，膝关节在整个屈伸范围内获得稳定。

图3.4.4 小号股骨假体的股骨前后径减小，而股骨远端位置因截骨量少而延伸。由于增加了股骨后髁的截骨，应使用加厚的胫骨平台垫，这就增加了伸膝位的稳定性，并使伸膝位侧副韧带后束和后关节囊的紧张度恢复正常。

图3.4.5 屈膝时，加厚的胫骨平台垫填充因选用小号假体而增大屈膝间隙并能恢复良好的韧带张力。应切除股骨后髁关节面的凸缘以容纳胫骨平台聚乙烯垫后缘，这样才能获得更深的屈曲度。

本文内容摘编节选自《全膝关节置换手术技巧——截骨与软组织平衡》。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。