謹以此文獻給還在規培或準備規培的「後浪」們

編者按

規培結束快一年了，一直想寫一篇關於規培的文章，但又擔心自己寫不好。一方面，從小菜鳥逐漸成長爲可以獨當一面的小醫生，自認爲經過規培還是收穫頗豐的；另一方面，相比那些學霸或大牛，感覺自己仍有很大差距。

即便如此，縱向比較，我依然覺得自己成長很多，可以叨叨兩句，準備規培或者已經在規培的師弟師妹們可以來看看，有收穫筆者甚是榮幸，若覺得胡扯也可以在評論區吐槽吐槽。

那麼，如何規培成長最快呢？

一

屁股決定腦袋，平臺決定見識

我清楚記得當年新入職廣州市婦女兒童醫療中心（簡稱“廣州婦兒中心”）時，主任告訴我們：“我們醫院病例資源豐富，分科很細，兒內科分爲14個科室。所有科室輪轉下來，人衛版《兒科學》書上有的疾病，這些科室基本上都能見得到；許多書上沒有的疾病，你也能在這些科室學習到；其中，還有不少的疾病，連病名可能都是第一次聽到。一個醫學生基礎再好，但如果沒有實際遇到這些病，心裏也沒有概念；相反，即便原本對這個病一無所知，在臨牀上遇到這個病後詳細學習，也會對這個病有深刻的印象。”

廣州市婦女兒童醫療中心兒內科分爲14個科室，可以說是兒科分科非常齊全的專科醫院了。（注：以3年規培爲例，M代表輪轉月份，“3M”代表在這個科學習3個月。）

如果這句話放在剛來婦兒中心讀研那時，我可能會覺得有點誇張了。但如果真是這麼想，可能很快就啪啪打臉了。當年來讀研究生的時候，專業是小兒內分泌代謝性疾病，我驚奇地發現，科室的病種起碼有60%左右，是我連病名都從來沒有聽說過，更不用說了解。另外的40%，雖然聽說過，但也很陌生，沒有多少深刻的概念。

比如，楓糖尿症、鳥氨酸氨甲酰磷酸轉移酶缺乏症、戊二酸血癥、多種羧化酶缺乏症、極長鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏症、多巴反應性肌張力障礙、解酮障礙、巴特綜合徵和尼曼匹克病等等，這些病是以前我根本沒有聽說過的。

而像糖原累積病、苯丙酮尿症、肝豆狀核變性、尿崩症和先天性腎上腺皮質增生症，雖然書上看到過，卻沒有多少印象。但是，這些原本主要出現在生化書上的疾病，在我們中心是十分常見的。而這些，還只是其中一個科室的情況，其他很多科室的情況也類似。

說這些，並不是爲了炫耀說婦兒中心有多牛，而是想告訴讀者：選一個好的平臺規培非常重要！試想，一個病種，如果你見過，就算是三流醫學院畢業的學生，對這個病也會或多或少有點印象，以後工作中再次遇到，或許你還能想起；相反，就算是985知名高校畢業，沒下臨牀，就去了很小的規培單位，基本上只能看到小兒呼吸和消化系統等兒童常見疾病，你對其他病就沒有概念，鑑別診斷時根本不會想到這些病。

尤其推薦大型專科醫院，分科細、病種齊全。而對於綜合醫院，就算兒科再強大，也是其中幾個小分科，不利於對兒科疾病譜有全面的認識。

好學歷只是給你一個起點，好平臺纔是你登高望遠的階梯。

那麼，只要有好的平臺就夠了嗎？

二

一位好老師，勝過萬卷書

一個醫生工作前幾年養成的醫療習慣，影響着他一輩子的醫療行爲。所以，你在下臨牀的前幾年，跟對了老師，養成了好習慣，會對以後的醫學生涯產生巨大的影響。

我時常感到慶幸，在我研究生期間和工作的前幾年裏，遇到了很多優秀的帶教。其中，對我影響最深的莫過於內分泌科的李秀珍主任。在最初接觸臨牀的前5個月，她剛好負責小兒內分泌病房的臨牀和教學。她查房時，經常對知識點進行深入淺出地分析，思維發散、邏輯清晰、主次分明。比如，一個低血糖患者的病因分析，牀邊教學可以講一個多小時，幫助年輕醫生建立疾病思維框架，結合病例深入分析。從病史採集到體格檢查，從化驗單解讀到診治思路分析，從生理生化到兒科臨牀，她總是會呈現出病例的精彩部分和你想不到的地方。

可以毫不誇張地說，筆者經常寫的「探案類」的文章，就是得益於當年李主任帶教的那套思維方式。授之以魚，不如授之以漁。掌握了思維方法，就算遇到不同的臨牀情景，你也會知道該怎麼入手分析。

當年爲了考研，我把很多原本屬於臨牀實習的時間用來備考，以至於與臨牀嚴重脫節。剛下臨牀時，連病歷都寫得一塌糊塗，甚至幾度遭到帶教老師的質疑。值得慶幸的是，在我剛接觸臨牀的時候，遇到了很多好老師。他們的一言一行，深深地影響着我；他們說過的話，在多年後仍然迴盪在我耳邊。我摘錄了一些，與大家共勉（非原話，大意）：

“不要怕喫苦，不要怕喫虧。做好當下應該做的每一件事情，養成好習慣，以嚴謹的態度對待學習和工作。但是，一個人的精力是有限的，要選好研究方向，持之以恆地往一個方向專研，要專一，不要三心二意。”

——內分泌科劉麗主任

“研究生和本科生最大的區別就是有科學思維和創新思維，因此要珍惜研究生期間學習科研和寫文章的機會。”

——內分泌科劉麗主任

“不要因爲給熟人看病，而放棄鑑別診斷的必要，或對危險的臨牀情況沒有警惕。在體現人文關懷的同時，要堅守醫療原則，纔不容易出事。”

——內分泌科毛曉健主任

“雖然，隨着科技的發展，檢驗檢查日新月異。但是，經過多年的摸爬滾打之後你會發現，醫生水平的差別在於基本功。一個醫生工作前幾年養成的醫療習慣，影響着他一輩子的醫療行爲。年輕醫生在工作的前幾年，要紮實基本功、養成良好的思維和行爲習慣，這樣他整個職業生涯都會受益匪淺。”

——內分泌科李秀珍主任

“你把一個人關到監獄，他就是犯人嗎？非也，他還可能是被冤枉的。你拿着一個病的診斷標準，一條條與患者對應，你會發現他可能可以滿足疾病的診斷要求。但是，當你拿着另一個病的診斷標準去套他時，你會發現他也滿足另一個病的診斷標準。爲什麼會這樣呢？因爲你先入爲主了。正確的臨牀思維應該是，從一個點出發，進行鑑別診斷，從常見病到少見病，再到罕見病。列出支持點和不支持點，如此才能做到不過度、不遺漏，才能做到準確診斷。”

——心臟內科黃萍主任

“你首先是一個兒科醫生，其次纔是一個小兒心內科醫生或其他專科醫生。不要認爲收到心內科的患者，就是心血管疾病。要發散思維，做好鑑別診斷。”

——心臟內科黃萍主任

“經歷人人都有，不總結你就沒有經驗。”

——神經科楊思達主任

“我研究生的時候，老闆總是讓我寫綜述，不要求發表的那種。每隔一兩週，就寫一篇綜述，交給老闆檢查，到畢業的時候，就把兒童血液科的大部分疾病都寫了綜述。雖然沒有發表，卻因此讓我對兒童血液專業的各種病種有了深刻的瞭解。”

——血液科江華主任

“在有人帶着你的時候，要用心學好每個不起眼的知識和技能，當有一天你需要獨立應戰時，才能獨當一面。”

——感染科張芬師姐

……

還有許多類似的教誨，篇幅所限無法一一列舉。

那麼，良好的平臺和優秀的教師就夠了嗎？

三

師傅領進門，修行靠個人

橫向比較，周圍比我們優秀的人比比皆是。但是，縱向比較，我們得找一種適合於自己的方法，可以更好地成長。只要今天的自己比昨天更進步，總有一天我們也可以成長爲參天大樹。

我曾問規培醫生，工作後學習最大的困難是什麼？許多人的回答都是：耐心地靜下來自學，並能持之以恆。

小時候，學習都是老師佈置作業，學生被動完成；到大學時，老師不再強制學習，家長也遠在天邊，很多人開始放飛自我。而工作後，能靜下心來學習，更是難能可貴。

醫之爲道，非精不能明其理，非博不能至其約。作爲醫生，不僅需要廣博的知識，還需要對很多問題有深入的瞭解。此外，醫學是循證的科學，隨着研究的深入，需要不斷更新，半年一年不更新，可能都會落後。

那麼，我們怎麼樣才能做到學習自律呢？每個人有自己的方法，筆者談談自己的經歷，希望對大家有所幫助。

在剛接觸臨牀不久，認識到自己的知識非常狹隘，每天從醫院回來我就把今天學到的知識寫成「行醫筆記」。比如，對一個疾病的認識，對一類問題的歸納，對一個問題的思考，對一個病例的總結……

後來，嘗試着投稿給醫學界兒科，還可以順便分享給大家。從2014年到現在，筆者在醫學界發表文章已經有5年多了，總數應該有幾百篇，幾百萬字。期間有2年的時間，平均每週寫一篇。比如：“探案”系列。有不少讀者看過我的文章，其中甚至有不少人以爲我可能是個主任醫師，或至少是個主治醫師，而其實筆者只是個不折不扣的小小住院醫師。

回頭看，經常會發現，許多大家在臨牀上遇到的問題，我都曾經總結過。而對於寫過的專題，經常需要看這個知識點的基礎醫學知識、專家共識、指南、UpToDate和最新文獻研究進展，然後還要將這些知識理成有邏輯的思路，寫成通俗易懂的文字分享出來。經過這個過程的歷練，即便過了很久，依然能很清晰地想起當時是怎麼學習這個知識、需要注意哪些問題及如何再回顧學習。

對知識的掌握分幾個層次？

私以爲，第一層次，知道別人講的大意；第二層次，理解別人講的前因後果；第三層次，自己能重現知識點；第四個層次，能將這些知識點靈活應用到臨牀；第五個層次，能將知識點傳授給別人，並指導別人如何應用，深入淺出。如果對知識點都能經過這幾個層次的洗禮，相信它會牢牢印在你的腦海裏。

也就是說，筆者通過這種問題導向式的學習方法，去回顧書本的醫學知識、學習最新的共識指南和閱讀文獻而分析循證學證據，之後再將內容整理成有邏輯線條的文章分享給讀者。通過這種方法，掌握溫故知識、閱讀文獻、分析邏輯線條和建立疾病診治思維的方法，將方法形成習慣，將獲益無窮。整個過程，受益最大的是自己。當再次遇到類似的問題，你會回想起自己看過的資料，寫過的文字。日積月累，你會發現大量的問題和臨牀情況都曾梳理過，這對於建立知識體系和問題的分析能力至關重要。

舉個例子，小兒神經系統體格檢查包括六大板塊，一百多項內容，我相信大部分非神經專科醫生都很頭疼。

筆者也曾經飽受煩惱，於是總結了一份口訣，把這六大板塊內容全部串聯起來，每次忘記的時候，就把口訣背一遍《我看過最好的神經系統查體記憶策略》（口訣並不適合所有人，可以根據自己理解調整，只是拋磚引玉）。

即便經常無法做到完全不漏項，卻也能記住其中大部分內容。而此類知識點，如果沒有下點狠功夫，是很難解決的。

此外，筆者認爲，對於特殊病案的學習也至關重要。

比如，這個案例《這個兒科病例，一輩子只能遇見一次！》，經過急診科、內分泌科、神經科和重症醫學科的診治，最終發現其實是心血管疾病。詳細分析這個病例，會發現最爲基礎的病史詢問和血壓測量都有這麼多學問。

還比如《4次嘔吐入院，從最普通的血氣和尿液分析中，你發現真兇了嗎？》，你可能會發現，文中的疾病病名都未曾聽過，但是卻可以從最普通的血氣和尿液分析發現問題之所在。

北京協和醫院是我國頂尖的醫院，“協和三寶”曾是協和醫院獨領風騷的祕籍，其中之一就是病案，可見病案學習的重要性。筆者所在單位，每個月都會選出一個特殊案例，來自兒內科不同的科室，讓大家討論，幾乎每次病例討論之前，筆者都會寫一份大約兩千字的發言稿。這個發言稿主要是針對案例寫的診治思路，用於和院內其他同行交流，可以說每一次都獲益匪淺。而讀者們在醫學界兒科頻道看到的一些“探案類”病例，許多就是來自於一個月一次的病例討論，內容也主要基於筆者的發言稿。

三年規培，說長不長，說短不短。我也從一個臨牀小白，逐漸成長爲初入門檻的小醫生。謹以此文獻給還在規培或準備規培的「後浪」們，你們是最棒的。後之視今，若你能因此文而有點滴獲益，小新將倍感榮幸。

後記

我想成爲一棵樹

深深紮根於岐黃之林

不在過去

不在眼前

在那希望的田野上

你是一棵樹

傲然挺立在杏林之春

無論過去

無論未來

在我青囊的年輪裏

——僅以此詩敬贈「醫路」上的帶教老師們

規培路上，

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本文來源：醫學界兒科頻道

本文作者：廣州市婦女兒童醫療中心 兒科蠟筆小新

責任編輯：李小榮

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