6月2日，川航“5·14”事件调查报告公布。这份长达131页的调查报告显示，川航“5·14”事故最大可能的原因是当事飞机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下，电源导线被长期浸泡后绝缘性降低持续电弧放电，电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂，风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。机长刘传健在事故发生后，在高空缺氧环境中还飞行了近20分钟。

川航“5.14”调查报告公布，到底是谁的责任？

川航“5.14”调查报告公布，到底是谁的责任？

川航“5.14”调查报告公布，到底是谁的责任？

扬子晚报/紫牛新闻记者 徐媛园

首次披露事故全程：飞机下降中，与地面联系中断

调查报告首次披露了“5.14”事件完整事发经过。中国民航局认为，川航“5·14”事件构成一起运输航空严重征候。2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客车A319-133/B-6419号机执行3U8633重庆至拉萨航班，机上旅客119人，机组9人。飞机在航路飞行中，驾驶舱右风挡爆裂脱落，飞机失压，旅客氧气面罩脱落，机组宣布最高等级紧急状态（Mayday），飞机备降成都。该事件造成一人轻伤、一人轻微伤，飞机驾驶舱、发动机、外部蒙皮不同程度损伤。

2018年5月14日当天6点27分，飞机从重庆江北机场起飞，机长刘传健担任责任机长，右座副驾驶为徐瑞辰。7点7分5秒，飞机座舱高度6272英尺时，飞机舱音记录器中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。7点7分6秒，副驾驶徐瑞辰说“风挡裂了”。7点7分10秒，舱音记录器中第二次出现“嘭”的一声，7分11秒，机长刘传健说“我操作”。7点08分17秒至7点17分08秒，区管通过多种手段持续呼叫机组，但未收到回应。7点19分25秒和7点19分32秒，机组两次在区管频率中宣布MAYDAY，区管均予以回应。7点44分6秒，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。不少看了全过程的网友都表示，感觉丝毫不亚于看“大片”，看得十分紧张且揪心。

披露“英雄机长”处理细节：高空缺氧飞行近20分钟

报告表明，飞机右风挡第一次出现裂纹后，副驾驶立即在电子飞行手册上查找相关资料，左座机长刘传健立即用手进行了触摸并判断为内侧出现裂纹，第一时间申请下降高度、备降成都。机组在得到管制指令后，机长立即执行下降程序。在下降过程中，副驾驶查找相关程序时右风挡脱落，座舱爆炸性失压，机组转为处置座舱失压。

风挡脱落导致出现爆炸性座舱失压，副驾驶瞬间被强大的外泄气流带离座位，此时右座侧杆出现向前，同时自动驾驶仪断开，飞机姿态瞬间急剧变化，机长立即人工操纵飞机。机长刘传健曾试图用右手取出氧气面罩，但由于左手操纵侧杆，氧气面罩位于身体左后侧，且飞机抖动剧烈，主要精力用于控制状态，使用右手未能成功取出氧气面罩。从风挡爆裂脱落至飞机落地，机长刘传健未佩戴氧气面罩。其暴露在座舱高度10000英尺以上高空缺氧环境的时间为19分54秒。

第二机长梁鹏进入驾驶舱后，通过拍肩的方式示意副驾驶识别应答机。在发现机长没有佩戴氧气面罩后，立即进行了提醒；机长刘传健通过第二机长了解到了客舱情况正常的信息。在下降过程中使用手持话筒向空管发出了“MAYDAY”、“客舱失压”等关键遇险信息以及机组意图；第二机长通过拍肩等方式与机长和副驾驶之间进行交流，相互鼓励，第二机长不时为机长和副驾驶揉搓肩膀和手臂，以缓解寒冷带来的不适，“事件处置过程中，机组表现出了较强的驾驶舱管理能力。”

2018年5月14日至5月15日，刘传健、梁鹏、徐瑞辰3名飞行机组成员在成都市第一人民医院进行了电测听检查，机长和副驾驶的听力有下降，第二机长未见明显异常。副驾驶在医院检查后诊断为“高频轻度感音神经性耳聋 (高空气压伤)”。落地以后，机组3人陆续出现了头晕、头胀、头皮发麻、肌肉酸痛等症状，第二机长右前臂皮下出现两颗红色斑点，这些可能是高空减压病的症状。机组3人经过20余次高压氧舱治疗，症状明显改善，恢复良好。

事故原因：电弧放电产生局部过热，川航已更换同型号产品

民航局调查组对于风挡玻璃爆裂进行了结论，称本次事件的最大可能原因是B-6419号机右风挡封严(气象封严或封严硅胶)可能破损，风挡内部存在空腔，外部水汽渗入并存留于风挡底部边缘。电源导线被长期浸泡后绝缘性降低，在风挡左下部拐角处出现潮湿环境下的持续电弧放电。电弧产生的局部高温导致双层结构玻璃破裂。风挡不能承受驾驶舱内外压差从机身爆裂脱落。

事故报告向飞机制造商空中客车公司提出了安全建议，包括建议空客基于川航“5·14”事故和历史类似事件建立失效模式，评估并改进风挡设计、选材和制造工艺，防止水汽侵入和存留在电加温系统，降低电弧产生的可能性，避免双层结构玻璃破裂；研究在风挡加温系统中增加对电弧的探测和防护功能、建议空中客车公司督促风挡制造商加强风挡生产质量控制，确保风挡制造持续符合设计标准和制造工艺规范等。记者随即从川航了解到，与“5.14”事件中执飞飞机同型号、所有涉及的同批次和同厂家的产品，在前年均已更换。

事故报告还对民航局、川航等提出了安全建议，特别是针对刘传健高空缺氧驾驶飞机近20分钟的情况，建议航空运营人在相关手册中明确，如飞行员因为操纵飞机等原因，不方便自己戴上氧气面罩，其他机组成员应该在自己先戴上氧气面罩的情况下，第一时间协助飞行员戴上氧气面罩。

机长采访：

就读者关心的问题，扬子晚报记者采访了资深机长陈建国。

1、到底是谁的责任？

答：按照国际民航组织公约附件13：调查事故或事故征候的唯一目的是防止事故或事故征候。这一活动的目的不是为了分摊过失或责任。虽然报告里没有写，但是这个是事故调查的原则，所以整个事故调查报告也是围绕这一目的来写出来的。

2、从报告能看出来哪里出了问题吗？

答：因为玻璃脱落，也可能已经完全粉碎，所以没有直接的证明报告的结论，所以报告给出来最有可能的结论，也经过多次试验论证了这个结论是最有可能的。从以往的事件和事故调查报告情况来看，飞机制造商、设备制造商、事故发生地民航调查当局、不一定会有一致的结论和看法。历史上发生过多起各持己见的事故原因报告。至于封严破损、风挡内部空腔、电源导线长期浸泡后绝缘性下降导致电弧持续放电产生局部高温而导致风挡破裂，为什么事先没有发现空中破裂的可能性？这些问题是对玻璃例行检查的问题？检查标准的问题？检查程序和标准设立的问题？这些调查报告没有明确指出来是谁的责任。但是报告对空客公司、欧洲民航局（EASA）以及四川航空、中国民航局等相关单位给了相应的建议。

3、同样的事情还会再次发生吗？

答：飞机驾驶舱风挡在空中发生裂纹每隔几年都会发生，都没有造成大的事故，风挡整个脱落在民航史上发生极少。上一次发生整个风挡脱落，还是1990年英航因为安装错误的螺丝引起的，所以这种风挡整体脱落的事件发生的概率是极低的，远比两个发动机同时失效的事件少很多很多。大家大可不必担心，这个事件的概率极低极低。比被雷击中的概率还低很多个数量级。

4、飞机短时下降率超过10000英尺每分钟，有没有问题？

答：我们在风险管理上这么说，我们做决策有两种方法，一种是分析型决策，一种是自动决策。自动决策是在有限时间内遭遇没有现成方案的解决策略，是以目的为导向的决策。简单地说，就是为了达到目的，忽略综合利弊分析过程，直接依照经验和知识采取适当的直接措施。所以当飞机上发生类似的极端事件时，机长采取以安全落地为目的的自动决策是正确的，在这个过程中，依照机长的经验和知识，做出对应策略。

详细过程：

06:27:18，飞机从重庆江北机场起飞，左座机长刘ⅹ×担任PF，右座副驾驶徐××担任PM，第二机长梁×坐在观察员位置。进入巡航阶段，第二机长梁x作为第三成员在客舱1F座位。

07:07:05，飞至B213航路MIKOS西侧约2NM处，座舱高度6272f，CVR中出现“嘭”的一声闷响，机组发现右风挡玻璃出现放射网状裂纹，机组事后描述为“非常碎非常花，全都裂了”。

07:07:06，副驾驶说“风挡裂了”。

07:07:06，ECAM出现“ANTI ICE R WINDSHIELD”信息。

07:07:07，右风档加热功能失效（在DAR中触发了右风档的逻辑值变化）。

07:07:10，CVR中第二次出现“嘭”的一声。

07:07:11，机长说“我操作”。

07:07:19，机组向成都区域管制中心(以下简称“区管”)报告飞机故障，申请下高度，区管指挥下8400m保持，机组随后申请返航，报告风挡裂了，决定备降成都。

07:08:17至07:17:08，区管通过多种手段持续呼叫机组，但未收到回应。

07:10:39，空管雷达显示飞机应答机编码设置为7700。

07:14:25，MCDU飞行计划更改为直飞崇州（CZH）。

07:17:09开始，区管连续呼叫机组，但未收到回应，区管向机组盲发“如果听到的话联系进近124.85”。

07:19:25和07:19:32，机组两次在区管频率中宣布MAYDAY。区管均予以回应，但CVR和A1TC录音中未辨识到机组对管制指令的认收。

07:20:26，机组再次报告：“客舱失压，现在飞向崇州后下4200m”。

07:20:44，区管指挥下降至3600m保持，机组未回应。

07:22:36，飞机位于CZH西侧2.7NM，高度开始低于4800m。

07:24:20，机组在成都终端管制室(以下简称“进近”)频率报告MAYDAY，现在在崇州盘旋下高度。

07:24:32，进近回答:“收到了，当前位置继续右盘旋下高度，下到修正海压2700m，修正海压1004”。

07:30:14，进近呼叫“3U8633，现在使用跑道……可以使用02……”

07:30:17，机组盲发“现在左转02R落地”。

07:37:32，进近指令“可以落地02R跑道，风向250，2m/s，RVR大于2000m。”

07:37:45，机组报告“塔合，863302R落地，占用跑道”(ATC录音中未听到)。

07:41:05，3U8633使用襟翼3在成都双流机场02R跑道落地。

07:43:07，飞机最后停止在E8与02R跑道连接处。

07:44:06，3U8633与塔台建立联系，机组报告无法自主滑行，有机组、乘务员受伤。

【来源：扬眼】

版权归原作者所有，向原创致敬