6月2日，川航“5·14”事件調查報告公佈。這份長達131頁的調查報告顯示，川航“5·14”事故最大可能的原因是當事飛機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內部存在空腔，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下，電源導線被長期浸泡後絕緣性降低持續電弧放電，電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂，風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。機長劉傳健在事故發生後，在高空缺氧環境中還飛行了近20分鐘。

川航“5.14”調查報告公佈，到底是誰的責任？

川航“5.14”調查報告公佈，到底是誰的責任？

川航“5.14”調查報告公佈，到底是誰的責任？

揚子晚報/紫牛新聞記者 徐媛園

首次披露事故全程：飛機下降中，與地面聯繫中斷

調查報告首次披露了“5.14”事件完整事發經過。中國民航局認爲，川航“5·14”事件構成一起運輸航空嚴重徵候。2018年5月14日，四川航空股份有限公司空中客車A319-133/B-6419號機執行3U8633重慶至拉薩航班，機上旅客119人，機組9人。飛機在航路飛行中，駕駛艙右風擋爆裂脫落，飛機失壓，旅客氧氣面罩脫落，機組宣佈最高等級緊急狀態（Mayday），飛機備降成都。該事件造成一人輕傷、一人輕微傷，飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。

2018年5月14日當天6點27分，飛機從重慶江北機場起飛，機長劉傳健擔任責任機長，右座副駕駛爲徐瑞辰。7點7分5秒，飛機座艙高度6272英尺時，飛機艙音記錄器中出現“嘭”的一聲悶響，機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋，機組事後描述爲“非常碎非常花，全都裂了”。7點7分6秒，副駕駛徐瑞辰說“風擋裂了”。7點7分10秒，艙音記錄器中第二次出現“嘭”的一聲，7分11秒，機長劉傳健說“我操作”。7點08分17秒至7點17分08秒，區管通過多種手段持續呼叫機組，但未收到回應。7點19分25秒和7點19分32秒，機組兩次在區管頻率中宣佈MAYDAY，區管均予以回應。7點44分6秒，3U8633與塔臺建立聯繫，機組報告無法自主滑行，有機組、乘務員受傷。不少看了全過程的網友都表示，感覺絲毫不亞於看“大片”，看得十分緊張且揪心。

披露“英雄機長”處理細節：高空缺氧飛行近20分鐘

報告表明，飛機右風擋第一次出現裂紋後，副駕駛立即在電子飛行手冊上查找相關資料，左座機長劉傳健立即用手進行了觸摸並判斷爲內側出現裂紋，第一時間申請下降高度、備降成都。機組在得到管制指令後，機長立即執行下降程序。在下降過程中，副駕駛查找相關程序時右風擋脫落，座艙爆炸性失壓，機組轉爲處置座艙失壓。

風擋脫落導致出現爆炸性座艙失壓，副駕駛瞬間被強大的外泄氣流帶離座位，此時右座側杆出現向前，同時自動駕駛儀斷開，飛機姿態瞬間急劇變化，機長立即人工操縱飛機。機長劉傳健曾試圖用右手取出氧氣面罩，但由於左手操縱側杆，氧氣面罩位於身體左後側，且飛機抖動劇烈，主要精力用於控制狀態，使用右手未能成功取出氧氣面罩。從風擋爆裂脫落至飛機落地，機長劉傳健未佩戴氧氣面罩。其暴露在座艙高度10000英尺以上高空缺氧環境的時間爲19分54秒。

第二機長梁鵬進入駕駛艙後，通過拍肩的方式示意副駕駛識別應答機。在發現機長沒有佩戴氧氣面罩後，立即進行了提醒；機長劉傳健通過第二機長了解到了客艙情況正常的信息。在下降過程中使用手持話筒向空管發出了“MAYDAY”、“客艙失壓”等關鍵遇險信息以及機組意圖；第二機長通過拍肩等方式與機長和副駕駛之間進行交流，相互鼓勵，第二機長不時爲機長和副駕駛揉搓肩膀和手臂，以緩解寒冷帶來的不適，“事件處置過程中，機組表現出了較強的駕駛艙管理能力。”

2018年5月14日至5月15日，劉傳健、梁鵬、徐瑞辰3名飛行機組成員在成都市第一人民醫院進行了電測聽檢查，機長和副駕駛的聽力有下降，第二機長未見明顯異常。副駕駛在醫院檢查後診斷爲“高頻輕度感音神經性耳聾 (高空氣壓傷)”。落地以後，機組3人陸續出現了頭暈、頭脹、頭皮發麻、肌肉痠痛等症狀，第二機長右前臂皮下出現兩顆紅色斑點，這些可能是高空減壓病的症狀。機組3人經過20餘次高壓氧艙治療，症狀明顯改善，恢復良好。

事故原因：電弧放電產生局部過熱，川航已更換同型號產品

民航局調查組對於風擋玻璃爆裂進行了結論，稱本次事件的最大可能原因是B-6419號機右風擋封嚴(氣象封嚴或封嚴硅膠)可能破損，風擋內部存在空腔，外部水汽滲入並存留於風擋底部邊緣。電源導線被長期浸泡後絕緣性降低，在風擋左下部拐角處出現潮溼環境下的持續電弧放電。電弧產生的局部高溫導致雙層結構玻璃破裂。風擋不能承受駕駛艙內外壓差從機身爆裂脫落。

事故報告向飛機制造商空中客車公司提出了安全建議，包括建議空客基於川航“5·14”事故和歷史類似事件建立失效模式，評估並改進風擋設計、選材和製造工藝，防止水汽侵入和存留在電加溫系統，降低電弧產生的可能性，避免雙層結構玻璃破裂；研究在風擋加溫系統中增加對電弧的探測和防護功能、建議空中客車公司督促風擋製造商加強風擋生產質量控制，確保風擋製造持續符合設計標準和製造工藝規範等。記者隨即從川航瞭解到，與“5.14”事件中執飛飛機同型號、所有涉及的同批次和同廠家的產品，在前年均已更換。

事故報告還對民航局、川航等提出了安全建議，特別是針對劉傳健高空缺氧駕駛飛機近20分鐘的情況，建議航空運營人在相關手冊中明確，如飛行員因爲操縱飛機等原因，不方便自己戴上氧氣面罩，其他機組成員應該在自己先戴上氧氣面罩的情況下，第一時間協助飛行員戴上氧氣面罩。

機長採訪：

就讀者關心的問題，揚子晚報記者採訪了資深機長陳建國。

1、到底是誰的責任？

答：按照國際民航組織公約附件13：調查事故或事故徵候的唯一目的是防止事故或事故徵候。這一活動的目的不是爲了分攤過失或責任。雖然報告裏沒有寫，但是這個是事故調查的原則，所以整個事故調查報告也是圍繞這一目的來寫出來的。

2、從報告能看出來哪裏出了問題嗎？

答：因爲玻璃脫落，也可能已經完全粉碎，所以沒有直接的證明報告的結論，所以報告給出來最有可能的結論，也經過多次試驗論證了這個結論是最有可能的。從以往的事件和事故調查報告情況來看，飛機制造商、設備製造商、事故發生地民航調查當局、不一定會有一致的結論和看法。歷史上發生過多起各持己見的事故原因報告。至於封嚴破損、風擋內部空腔、電源導線長期浸泡後絕緣性下降導致電弧持續放電產生局部高溫而導致風擋破裂，爲什麼事先沒有發現空中破裂的可能性？這些問題是對玻璃例行檢查的問題？檢查標準的問題？檢查程序和標準設立的問題？這些調查報告沒有明確指出來是誰的責任。但是報告對空客公司、歐洲民航局（EASA）以及四川航空、中國民航局等相關單位給了相應的建議。

3、同樣的事情還會再次發生嗎？

答：飛機駕駛艙風擋在空中發生裂紋每隔幾年都會發生，都沒有造成大的事故，風擋整個脫落在民航史上發生極少。上一次發生整個風擋脫落，還是1990年英航因爲安裝錯誤的螺絲引起的，所以這種風擋整體脫落的事件發生的概率是極低的，遠比兩個發動機同時失效的事件少很多很多。大家大可不必擔心，這個事件的概率極低極低。比被雷擊中的概率還低很多個數量級。

4、飛機短時下降率超過10000英尺每分鐘，有沒有問題？

答：我們在風險管理上這麼說，我們做決策有兩種方法，一種是分析型決策，一種是自動決策。自動決策是在有限時間內遭遇沒有現成方案的解決策略，是以目的爲導向的決策。簡單地說，就是爲了達到目的，忽略綜合利弊分析過程，直接依照經驗和知識採取適當的直接措施。所以當飛機上發生類似的極端事件時，機長採取以安全落地爲目的的自動決策是正確的，在這個過程中，依照機長的經驗和知識，做出對應策略。

詳細過程：

06:27:18，飛機從重慶江北機場起飛，左座機長劉ⅹ×擔任PF，右座副駕駛徐××擔任PM，第二機長梁×坐在觀察員位置。進入巡航階段，第二機長梁x作爲第三成員在客艙1F座位。

07:07:05，飛至B213航路MIKOS西側約2NM處，座艙高度6272f，CVR中出現“嘭”的一聲悶響，機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋，機組事後描述爲“非常碎非常花，全都裂了”。

07:07:06，副駕駛說“風擋裂了”。

07:07:06，ECAM出現“ANTI ICE R WINDSHIELD”信息。

07:07:07，右風檔加熱功能失效（在DAR中觸發了右風檔的邏輯值變化）。

07:07:10，CVR中第二次出現“嘭”的一聲。

07:07:11，機長說“我操作”。

07:07:19，機組向成都區域管制中心(以下簡稱“區管”)報告飛機故障，申請下高度，區管指揮下8400m保持，機組隨後申請返航，報告風擋裂了，決定備降成都。

07:08:17至07:17:08，區管通過多種手段持續呼叫機組，但未收到回應。

07:10:39，空管雷達顯示飛機應答機編碼設置爲7700。

07:14:25，MCDU飛行計劃更改爲直飛崇州（CZH）。

07:17:09開始，區管連續呼叫機組，但未收到回應，區管向機組盲發“如果聽到的話聯繫進近124.85”。

07:19:25和07:19:32，機組兩次在區管頻率中宣佈MAYDAY。區管均予以回應，但CVR和A1TC錄音中未辨識到機組對管制指令的認收。

07:20:26，機組再次報告：“客艙失壓，現在飛向崇州後下4200m”。

07:20:44，區管指揮下降至3600m保持，機組未回應。

07:22:36，飛機位於CZH西側2.7NM，高度開始低於4800m。

07:24:20，機組在成都終端管制室(以下簡稱“進近”)頻率報告MAYDAY，現在在崇州盤旋下高度。

07:24:32，進近回答:“收到了，當前位置繼續右盤旋下高度，下到修正海壓2700m，修正海壓1004”。

07:30:14，進近呼叫“3U8633，現在使用跑道……可以使用02……”

07:30:17，機組盲發“現在左轉02R落地”。

07:37:32，進近指令“可以落地02R跑道，風向250，2m/s，RVR大於2000m。”

07:37:45，機組報告“塔合，863302R落地，佔用跑道”(ATC錄音中未聽到)。

07:41:05，3U8633使用襟翼3在成都雙流機場02R跑道落地。

07:43:07，飛機最後停止在E8與02R跑道連接處。

07:44:06，3U8633與塔臺建立聯繫，機組報告無法自主滑行，有機組、乘務員受傷。

【來源：揚眼】

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