来源：《人工膝关节置换临床实践与思考》

主编：沈惠良 郭 艾

TKA手术前，做好充分细致的综合计划对手术的术式选择、术中意外的应对、手术安全性的提高无疑有着重要的意义。在了解患者一般情况及严格掌握适应证与禁忌证后，术前要对患者进行系统全面的检查和评估，要对患者病史进行详细的询问。

一、了解患者病史

要询问患者既往疾病及治疗控制情况，如有无高血压、糖尿病、心脑血管疾病、周围血管疾病、免疫系统疾病及血液系统疾病等；要了解患者用药情况，特别是抗凝药、激素、免疫抑制剂等应用情况，因为这些药物对手术的出血、感染及伤口的愈合有很大的影响。

二、术前检查

包括物理查体、实验室检查及影像学检查等。

（一）全身物理检查

包括患者的行走步态，脊柱是否存在畸形，髋关节及踝关节的活动度及病变情况；了解患者皮肤完整性，有无足癣、牙周炎、皮肤疖肿、其他慢性炎症等感染情况；检查患者足背动脉及胫后动脉的波动情况，确定肢体末端的血运情况，下肢肿胀也必须予以关注。

（二）实验室检查、影像学检查及心肺功能检查

1.常规实验室检查 血、尿、便常规，血型，乙肝五项，抗体三项（HIV、HCV、梅毒抗体），血液生化，血气分析。如怀疑患者有新鲜血栓（2周内）形成，应检查D-二聚体。风湿三项可以帮助鉴别关节炎类型。红细胞沉降率和C-反应蛋白检查对排除感染性关节炎和为术后随访提供参照具有重要意义。必要时检查血液酸碱平衡及电解质情况。如果有严重的系统疾患需要专科医生予以帮助诊断治疗。

2.影像学检查及心肺功能检查 包括心电图，胸片，患肢膝关节的正侧及髌骨轴位。如有心电图异常需要加做心脏彩超。患者有比较严重的肺部疾患，必要时加做肺功能检查。为了下肢的力线，有条件可以做下肢的全长片，为手术时截骨提供参考。如果患者存在严重的下肢不等长，需要做骨盆平片及对侧肢体的全长片，确定不等长的原因。如有下肢肿胀应做深静脉彩超，足背动脉、胫后动脉触摸不清时应做下肢动脉彩超了解动脉情况。

3.膝关节的检查 通过视（望）、触、动、量等常规手段对膝关节的外形、肿胀或关节积液、皮温、肌肉萎缩、触压痛、股四头肌与腘绳肌肌力、关节活动度及肢体对线（膝关节内、外翻）等作出初步评价。膝关节的测量检查对膝关节的评价方面具有非常重要的意义。膝关节的测量应包括肢体对线、Q角、关节活动度（ROM）、髌上10cm（最好包括经关节线及髌下10cm的）关节周径、髌骨位置与内外侧活动度等多参数的双膝对照测量，双侧膝关节的测量值的差异往往是有意义的。Lachman试验和抽屉试验是检查交叉韧带功能的最重要检查，对于评价交叉韧带的功能是十分有意义的。侧方加压试验则是检查侧副韧带功能的主要手段。通过上述检查，应能够作出膝关节稳定性的判断。术前患者膝关节活动范围、骨质缺损、骨骼质量、局部软组织血液循环对术中的手术操作、截骨量及假体选择有重要决定意义。

（1）局部软组织及血液循环：血管炎引起的皮肤缺血，贫血、低蛋白血症造成局部软组织营养不良等应引起重视；激素及环磷酰胺、青霉胺等免疫抑制剂的使用，使术后感染率明显升高，术前应有充分的准备。

（2）骨质缺损：是全膝关节置换术中经常遇到的棘手问题之一。骨缺损可简单地分为包容性缺损、非包容性缺损和大块骨缺损三类。如膝内外翻、股骨髁破坏缺损、囊性变、单侧髁发育不良、平台塌陷等，严重者引起膝周软组织附着点骨结构强度减弱，支撑假体的骨质减少。如不能很好解决，则术后易出现应力集中，假体松动现象。骨缺损修复可采用骨水泥充填、植骨、组合式假体和订制假体等方法。

（3）骨骼质量：可分为骨质硬化和骨质疏松。骨质硬化妨碍了摆锯对假体植入骨床的顺利切割，影响切割面平整。同时受硬化骨质阻挡，骨水泥不能很好地渗注到松质骨骨小梁间区。正常骨切面处松质骨具有良好的可塑性，骨切面略不平整者，在TKA过程中，通过对覆盖其表面膝关节假体施加一定的压应力，可实现松质骨与非骨水泥固定型假体表面多孔层的紧密嵌插。骨质疏松者术中力求避免因操作可能出现的骨质缺损、骨折等。

（4）膝关节活动范围：无论是屈曲受限，还是屈膝挛缩，都会不同程度妨碍手术操作。那些长期不能行走，须卧床或依靠轮椅者，其固定性膝关节屈曲挛缩多同时伴膝内、外翻或旋转畸形，或因前后交叉韧带的破坏而导致的胫骨平台向后移位或半脱位。由于受到侧副韧带、交叉韧带起止点及不同胫骨平台切割面松质骨强度改变的限制，单纯采取多切除胫骨、股骨骨质，不能完全解决屈膝挛缩畸形，而更主要依靠后关节囊松解手术，甚至腓肠肌、腘绳肌、腘窝筋膜的彻底松解，手术难度明显增加。另外，术后发生神经、血管牵拉伤、屈膝挛缩复发等也是值得术前注意并预防的一些问题。

4.受术者的术前指导 对受术者的术前谈话与指导是使患者消除心理恐惧、配合手术和术后康复的重要环节。指导患者术前的股四头肌肌力训练及ROM训练方法，停用某些可能对手术有影响的药物。治疗如足癣等容易导致感染的疾病。通过心理咨询，纠正患者对手术期望过高，及时发现患者心态问题等。

5.如果术前不能确定是否存在感染，可以进行关节穿刺以及关节液的常规和细菌学检查、CT、MRI、放射性核素骨扫描等。

三、其他准备

在完成以上的系统综合检查评估后，可以决定手术，在手术前要注意假体的选择、准备及抗生素的应用。

（1）假体选择：对下肢力线不正常、同时伴有关节不稳，TKA旨在恢复下肢力线、平衡周围软组织、重建关节稳定性。铰链式膝关节假体构造本身具有良好的关节对线和内在稳定性，手术技术比较容易，理论上是治疗严重内外翻畸形的一种合理选择。但鉴于假体松动、后期感染发生率很高，对于这类患者应尽可能采用半限制甚至非限制型人工膝关节假体。手术难度也随之加大，主要技术关键在于调整内、外侧副韧带的张力，使之平衡。

（2）准备假体：根据患者的关节病变情况、年龄及术者的操作经验选择合适的可获得的膝关节假体。各人工关节供应商都提供相应的透明模板，以在术前估计所使用的假体型号，根据测量的结果，至少准备相邻的3组型号的假体以供术中选择，尤其是要准备足够的不同厚度的胫骨垫以适应术中需要。对有较大的骨缺损的病例，还要准备垫片或植骨的内固定材料。术前熟悉假体的安装程序和专用手术器械对保证手术的顺利进行也是非常重要的。

（3）手术顺序选择：手术前必须对双下肢其他关节是否有畸形、力线是否正确等作出评估，膝关节本身是否有严重屈曲挛缩、半脱位、严重骨质疏松、骨质缺损、关节强直和肌肉萎缩等，这些均给手术带来很大的困难。对那些严重下肢力线不正常，而又不能在膝关节置换同时矫正的畸形部位，应先行手术矫正。

（4）双侧症状性骨关节炎同期行TKA和分期行TKA风险评估：同期膝关节置换治疗双侧症状性骨关节炎是一个有争议的手术。Mangaleshkar等通过回顾性分析得出，双侧同时手术较分期置换患者死亡率高。脂肪栓塞的发生可直接威胁患者生命，其发生与内髓腔内置入植入物有关，止血带松开后，脂滴立即释放进入血液循环，双侧同时TKA的脂滴数量显然比单侧TKA要多得多。对于老年患者，呼吸循环系统内包含脂肪栓子将进一步损害正常的调节机制。患者存在心肌疾病，但术前没有任何症状可提示有心脏病，同时常规检查也难以判明这些患者是高危患者，老年人心脏储备的降低也增加了手术的风险，对这些患者行同期双侧TKA是不适宜的。

（5）术前抗生素应用：预防手术感染在TKA中具有重要的意义。在手术前半小时静脉途径使用抗生素是预防性使用抗生素的最佳时间。对双侧同时进行TKA的病例，应在对侧手术开始前追加一次抗生素。一般在术后24小时内停用抗生素。

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