北京通報8起欺詐騙保典型案例涉倒賣醫保藥品等

（原標題：北京通報8起欺詐騙保典型案例涉2起倒賣醫保藥品、2起參保人員違規案等）

醫保基金是人民羣衆的“保命錢”，任何欺詐騙保行爲都屬於違法犯罪！6月30日，北京市醫保局、市公安局聯合通報了8起欺詐騙保典型案例。

其中，有2起定點醫療機構違規案例：大興區北臧村新立村社區衛生服務站醫務人員虛構門診診療記錄、違規留存、使用社保卡騙取醫保基金，醫保部門解除醫保服務協議，追回違規費用。通州區宋莊鎮師姑莊社區衛生服務站購買虛假進貨發票騙取醫保基金，醫保部門解除醫保服務協議，追回違規費用。

有2起參保人員違規案例：參保人員魏某、王某等通過持多張社保卡重複開藥並倒賣藥品等方式騙取醫保基金，被法院判處緩刑、有期徒刑6-7個月不等，退賠醫療保險基金損失，並分別處罰金1萬元，醫保部門給予停卡三年和鎖卡處理；參保人員張某使用杜某社保卡冒名住院騙取醫保基金，醫保部門給予杜某停卡三年處理，公安機關已對二人刑事拘留。

有2起公司虛構勞動關係騙保案例：朝陽區某科技公司以僞造用工關係代繳城鎮職工社會保險實施騙保，爲不存在勞動關係的人員以在職職工名義繳納城鎮職工社會保險3100人次，造成社會保險基金支出273萬餘元，造成生育保險基金支出98萬餘元，李某斌等13人因涉嫌詐騙罪已被朝陽公安分局依法刑事拘留；通州區某人力資源管理公司通過虛構參保人員與公司的勞動關係，先後爲2800餘人辦理社會保險參保業務，其中1400餘名參保人員已違法申領生育津貼、報銷生育醫藥費和基本醫療醫藥費，涉案金額751.1萬元，該公司負責人谷某霞等6人因涉嫌詐騙罪被通州檢察院批准逮捕。醫保部門將根據調查情況和刑事判決結果，對違法單位實施行政處罰，對涉事參保人員給與相應處理。

還有2起倒賣醫保藥品案例：何某彬、李某釗專門在醫院、社區衛生服務站附近主動搭訕就醫人員，租用參保人員社保卡，開藥後進行倒賣牟利，二人因涉嫌詐騙罪已被石景山區檢察院批准逮捕，提供社保卡的參保人員被醫保部門停用社保卡；3名犯罪嫌疑人通過在醫院、社區衛生服務站等地區周邊收購倒賣醫保藥品，從中獲取高額差價利潤牟利，已被石景山區公安分局依法採取刑事強制措施。

北京市醫保局相關負責人表示，醫療保障部門將始終以“零容忍”態度向欺詐騙保行爲亮劍，進一步加強醫保、公安部門聯合打擊欺詐醫保基金違法犯罪行爲協作機制，全面強化醫療保障行政執法，對違法違規行爲發現一起、查處一起，高懸監督執法利劍，守好基金安全底線。文/北京青年報記者解麗

8起欺詐騙保典型案例

一、北京市大興區北臧村鎮新立村社區衛生服務站

基本事實：

大興區醫保經辦機構根據數據監控，結合日常管理，對定點醫療機構進行檢查，在檢查中發現北京市大興區北臧村鎮新立村社區衛生服務站（以下簡稱新立村社區站）存在虛構門診診療記錄，違規留存、使用社保卡等問題。

通過約談新立村社區站高某某醫生，高某某承認由於柳某某是本院退休同事，經常開藥，有時社保卡就放在新立村社區站，所以就經常使用柳某某社保卡開藥，有時告訴柳某某或其愛人一聲，有時就直接開藥。自2017年4月開始，高某某對部分小額費用的自費病人直接收取藥費，不用他們掛號，也不給打印發票，而是記到之後開藥金額較大的另外一個自費病人醫療費中。如果沒有合適的自費病人再來開藥，來平電腦系統和藥品實際數量時，高某某就使用柳某某的社保卡開藥平賬，僅需上交醫院個人負擔費用。高某某還承認其本人社保卡中，各種含糖的口服液和糖漿、銀杏葉注射液、培元通腦膠囊也都是給家人開的。

同時，大興區醫保局也對參保人員柳某某進行了約談調查，發現2016年至2019年，柳某某經常將社保卡放在新立村社區站高某某處，知道高某某經常使用自己社保卡開藥，但從未制止。近些年，柳某某在該站發生的口服藥品和輸液費用，只有少量是自己使用，大部分由高某某開取。

處理結果：

新立村社區站存在虛構門診診療記錄，違規留存、使用社保卡的行爲，導致醫療保險基金損失，在社會上造成不良影響，破壞了定點醫療機構的形象。依據醫保服務協議相關條款，北京市醫保中心解除與新立村社區站簽訂的基本醫療保險服務協議，追回違規費用。

同時，北京市大興區北臧村鎮中心衛生院作爲新立村社區站的上級機構，存在對下屬社區衛生服務站監管不力的問題，給予該衛生院全市通報批評的處理。

北京市通州區宋莊鎮師姑莊社區衛生服務站

基本事實：

根據費用監控情況和藥品診療項目的分析結果，通州區醫保經辦機構發現北京市通州區宋莊鎮師姑莊社區衛生服務站（以下簡稱師姑莊社區站）中藥飲片費用增長異常，佔全站醫保基金申報比例高達90%，對此通州區醫保經辦機構立即對其開展專項檢查。

在檢查中發現該站中藥房所有藥鬥內幾乎未存放中藥飲片，也沒有相應存貨，中藥房明顯不具備正常存貨、中藥飲片抓取及煎藥條件，而且該站現場僅能提供6.18萬元（2018年1-8月）的中藥飲片的進貨單據。針對該站同期向醫保基金申報71.67萬元的中藥費用，通州區醫保經辦機構對其進貨渠道、調劑和煎制問題，進一步展開徹查。

現場檢查過後，該站又補充了由外省某醫藥藥材有限公司開具的中藥飲片進貨發票8張，共計金額60.23萬元，但覈查發現上述票據無法正常掃取發票票據二維碼，經登錄國稅局發票查驗系統查詢顯示：查無此票。爲了更深入的核實票據真僞性，通州區醫保經辦機構專程到該醫藥藥材有限公司覈對發票，該公司表示從未開具過這些發票。最終，師姑莊社區站負責人承認提供的這些虛假票據，是從網上按一張發票三千元購買的。同時還解釋師姑莊社區站中藥材進貨與申報費用之所以不相符是因爲中草藥是以村衛生室名義進貨並在村衛生室存放和使用，參保人在距離該站4公里附近的非定點醫療機構村衛生室看病拿藥後去師姑莊站刷社保卡實時結算。

另外，檢查過程中，還被檢查人員當場發現該站存在“陰陽處方”現象，將“陰陽處方”覈對後發現存在將醫保外藥品替換爲醫保內藥品的情況，涉事醫師已當場承認。

處理結果：

鑑於師姑莊社區站存在提供虛假進貨發票、替換藥品等違規行爲，情節嚴重，性質惡劣，導致醫療保險基金損失，依據醫保服務協議相關條款，北京市醫保中心解除與師姑莊社區站簽訂的基本醫療保險服務協議。

三、參保人員持多人社保卡集中開藥並將藥品倒賣獲取不當利益

基本事實：

醫保部門在日常審覈工作中，發現魏某等多人醫保就醫行爲異常，數據顯示幾個人一夥兒經常集中在同一天同時就診多家相同醫院，並開取相同藥品，遂對有關人員開展約談調查工作。通過約談，王某、楊某承認曾將社保卡借與鄰居魏某，魏某再將社保卡交給藥販子到多家醫院開取藥品，從中獲利；而其他醫保就醫行爲異常人員拒不如實反映情況，企圖矇混過關。爲明確違法事實，醫保部門將此案移交公安機關進一步處理。

公安部門立即開展偵辦，對涉案人員進行傳喚、審查、取證等工作。最終，魏某承認其多次收集親屬朋友及同事的社保卡，到醫院大量開藥，再將藥品賣予藥販子獲利的犯罪事實。

處理結果：

經法院審判，魏某、王某等主要涉案人員犯詐騙罪成立，判處緩刑、有期徒刑6-7個月不等，退賠醫療保險基金損失，並分別處罰金1萬元。

醫保部門依據相關規定，對涉案人員也分別給予實施重點監督檢查（即停卡）三年和暫時改變門診結算方式（即鎖卡）處理。

四、參保人員使用他人社保卡冒名住院騙取醫保基金

基本事實：

醫保部門接到羣衆實名電話舉報，反映張某使用杜某的社保卡在某醫院住院，進行手術治療。醫保部門根據羣衆舉報內容，調取醫院相關記錄，查看住院病案記錄、手術同意書、手術記錄等，瞭解其入院及手術過程，住院期間的治療情況、簽字筆跡等細節，並實地走訪醫院，瞭解醫院病房及手術室具體位置。之後，再對社保卡持有者杜某進行調查約談，約談過程中，杜某對就診科室門診及住院病房位置、主治醫生信息、手術知情同意簽字、手術室位置、術前術後治療情況均描述不清，很快承認了將其社保卡借與張某進行門診及住院治療的違規事實。後續對張某再進行約談，張某對冒用杜某社保卡進行門診及住院治療的事實也供認不諱，並詳細交代了其借卡過程及門診、住院具體經過。

處理結果：

針對杜某將社保卡違規借給張某，張某冒用杜某社保卡進行門診及住院治療的情況，依據醫保相關規定：給予杜某實施重點監督檢查（即停卡）三年的處理，同時，將此二人移交公安機關。

公安機關經過審查，決定對張某、杜某二人刑事拘留，目前處於取保候審階段。

五、某科技公司以僞造用工關係代繳城鎮職工社會保險實施騙保

今年2月，北京市公安局環食藥旅總隊接市醫保局轉遞線索，朝陽某科技公司存在以僞造用工關係代繳城鎮職工社會保險實施騙保的違法行爲，市公安局環食藥旅總隊會同朝陽分局成立專案組開展偵查，後於5月25日展開收網，將該公司負責人李某斌、侯某柱2人抓獲，又於5月26日，將該公司主要部門負責人、財務經理、客服主管及銷售員武某等11名涉案人員抓獲。

經查，該科技公司自2017年3月至2019年10月期間，通過僞造用工關係，爲不存在勞動關係的人員以在職職工名義繳納城鎮職工社會保險3100人次，造成社會保險基金支出273萬餘元；同時，爲劉某等36人非法申請生育津貼，造成國家生育保險基金支出98萬餘元。

目前，李某斌等13人因涉嫌詐騙罪已被朝陽公安分局依法刑事拘留。

六、某人力資源管理公司虛構勞動關係騙取生育津貼、報銷生育醫藥費

2019年8月，市公安局環食藥旅總隊接市醫保局轉遞線索，通州區社保中心在日常工作中，發現某人力資源管理公司存在違規騙取生育津貼、報銷生育醫藥費等嫌疑。市公安局環食藥旅總隊、通州分局會同市、區醫保部門成立專案組，經過4個月的深入調查，在全面固定相關證據的基礎上，於2020年1月7日，組織警力開展集中抓捕行動，將該公司具體負責人谷某霞等多人抓獲。

經查，該公司自2017年6月以來，在互聯網平臺發佈代繳社保的信息，通過虛構參保人員與公司的勞動關係，先後爲2800餘人辦理社會保險參保業務，該公司按月或按年收取社保代理服務費，其中1400餘名參保人員已違法申領生育津貼、報銷生育醫藥費和基本醫療醫藥費，涉案金額751.1萬元。

據辦案民警介紹，本案中，犯罪嫌疑人反偵察意識較強，頻繁更換公司法人，並將參保人員在全市註冊的17家合法公司中頻繁流動，以達到隱藏不法行爲、逃避監管的目的；且因公司與參保人員有着相同的利益訴求，使得雙方違法行爲隱蔽性更強，不易被發現。

目前，該公司具體負責人谷某霞等6人因涉嫌詐騙罪被通州檢察院批准逮捕，案件正在進一步工作中。

七、何某彬、李某釗倒賣醫保藥品

石景山公安分局環食藥旅中隊工作中發現，今年3月以來，在轄區一些醫院、社區衛生服務中心門前，長期盤踞着多名“藥販子”，他們主動搭訕就醫人員，低價收購醫保藥品，而後轉賣獲高額差價牟利。

5月13日，石景山公安分局環食藥旅中隊會同古城派出所，聯合區醫保局、區市場監管局等部門開展集中收網，在八角地區一出租房屋內抓獲犯罪嫌疑人李某釗、何某彬，當場起獲各類醫保藥品1000餘盒以及租用他人的社保卡6張。

據嫌疑人何某彬、李某釗交代，二人專門在醫院、社區衛生服務站附近主動搭訕就醫人員，確定其爲參保人員，並有意向“合作”後，先向其支付1300至1800元不等的醫保起付線金額，再以每月300至400元不等租金租用其社保卡。每次參保人員需要前往醫院開藥時，嫌疑人會事先告知其需要開取的藥品及數量，參保人員開藥後將藥品交與嫌疑人進行倒賣牟利。

目前，犯罪嫌疑人何某彬、李某釗因涉嫌詐騙罪已被石景山區檢察院批准逮捕。向嫌疑人提供社保卡的參保人員已被醫保局採取停用社保卡等相關處罰。

八、3名嫌疑人倒賣醫保藥品

今年5月中旬，石景山分局環食藥旅中隊民警在某醫院門口抓獲1名倒賣藥品的，後順藤摸瓜，將另外兩名涉案同夥抓獲，並在嫌疑人暫住地起獲各類醫保藥品2000餘盒，上述犯罪嫌疑人通過在醫院、社區衛生服務站等地區周邊收購倒賣醫保藥品，通常以每盒5至6元的價格，大量收購醫保藥品，再以30至40元的單價進行倒賣，從中獲取高額差價利潤牟利。目前，上述3名犯罪嫌疑人已被石景山公安分局依法採取刑事強制措施。