這是《腸道產業》第 337 篇文章

編者按：

營養指南是指爲特定人羣提供營養學指導的書籍或文件。依據目標人羣、營養問題等不同，不同的機構、組織會推出不同的營養指南。

那麼，究竟要如何制定營養指南呢？怎樣整合已有的試驗數據得出可靠的營養建議呢？是否可以直接套用臨牀實踐上的方法？

爲了解答上述問題，我們今天特別編譯了近期發表在 BMJ 雜誌上的關於如何制定營養指南的文章。希望本文能夠爲相關的產業人士和諸位讀者帶來一些啓發與幫助。

關鍵信息：

●制定臨牀實踐指南的方法並不適用於制定營養指南

●應當以急需解答的營養問題爲導向，而不是現有證據的可用性，來推動營養指南的制定

●邏輯模型和理論應當用於推動營養學的發展，來回顧、確定和評價最適於制定營養指南的研究類型，並形成相關建議

●爲了正確評估相關證據，需要對整合證據的方法進行創新

營養指南

飲食風險已經成爲造成全球疾病負擔的主要因素之一 1。而我們選擇攝入的食物不僅會影響到我們自身的健康，也會影響到地球的“健康” 2。

因此，針對飲食的營養指南具有多重意義，包括促進人類的健康和福祉，維持人類充足的營養，預防與非傳染性疾病相關的飲食過量和失衡，以及保障可持續的食物系統。

然而，現有的營養指南往往沒有考慮到全部問題，同時也沒有充分考慮現有的證據，因爲這些營養指南的制定依賴於從其他領域借鑑的方法。可是，爲了應對當下前所未有的人類健康挑戰，我們需要制定具有循證基礎的不同類型的營養指南 3。

現有方法的不適宜性

目前制定營養指南的方法來源於已有的用於制定臨牀實踐指南的方法，並沒有充分考慮到營養學自身問題和相關證據 4。儘管這些方法可能適用於某些類型的營養指南，例如制定膳食或營養素參考攝入量的營養指南，但是因爲某些原因，這些方法並不適用於以飲食爲基礎的指南 5~7。

此外，當前探究營養素的相互作用、飲食模式或食物系統等問題的研究大多采用觀察性試驗，而不是隨機對照試驗（在臨牀研究中占主導地位）。儘管試驗設計的進步（如實效研究）有助於改善結果通用性的相關問題，但在研究營養相關因素或干預時，即便是隨機試驗也可能存在着一些問題 8~9。

一項嚴格的指南的制定通常以對現有試驗的系統性綜述爲基礎。儘管回顧方法（review method）在不斷發展，但它們都是針對單因素干預的隨機試驗而進行的優化。

世界衛生組織的“營養行動電子證據圖書館（eLENA）”系統性綜述數據庫和“Cochrane 圖書館”中的大多數營養指南和政策聲明都與單一營養素干預有關，這些單一營養素干預大多是基於隨機試驗進行的評估 10。

而且“Cochrane 圖書館”中的大多數營養學系統性綜述都基於對特定營養素的研究，而不是對食物、飲食模式或食物系統的研究 11。因此，證據的可用性、系統性綜述的主題都有可能會受到作者對特定臨牀主題的偏好程度的影響。

將觀察性研究納入系統性分析過程中的一個關鍵步驟是對偏倚風險的評估。因此，需要進一步改進用於評估暴露效應的人體觀察性研究的方法 12,13。

最近的一項綜述，對 62 種用於評估暴露效應的觀察性研究的方法進行了回顧，雖然這篇綜述並不能推薦某種特定的方法來評估所有的觀察性研究，但它爲方法的選擇提供了指導 14。

營養學領域中的利益攸關方，包括營養學研究人員和政策制定者，都應參與評估用於營養學研究的最佳方法，並最終達成共識。

制定指南的最後一個關鍵步驟是評估證據的可靠性，並根據證據和其他考慮因素制定建議。

雖然指南制定者已經開始採用 GRADE（推薦等級、評估、開發和評價）這種評估方法，但類似的方法依然應用得很少 4。

不過，這些方法也存在一定的偏好，因爲它們通常認爲，隨機試驗的質量要高於其他研究設計的試驗，這意味着廣泛的營養干預的建議（常常由觀察性研究得出結果），可能不如那些基於探究狹義問題的隨機試驗給出的建議那麼有力。

歪曲的證據

由於建議是以嚴謹的循證爲基礎的，因此它們在很大程度上受特定主題研究的可用性的影響，而這些研究又受到資金來源的影響。

最近的一項範圍綜述（scoping review）回顧了原始研究和系統性綜述，評估了企業對不同領域研究主題的影響 15。

該綜述發現，行業傾向於優先關注和研究可商業化和市場化的產品、流程或行爲。例如，由食品行業贊助的隨機試驗，比由其他行業贊助的試驗，更有可能測試一項操縱某種特定營養素的干預措施 16，因爲這可以幫助食品公司向市場銷售含有某些“對健康有益”的營養素的產品。

該綜述還分析了菸草業、酒業、製糖業和採礦業的內部行業文件。這些文件內容都包含會對整個研究領域產生影響的策略 15，如制定支持行業政策立場的研究主題，減少對產品危害性的研究，以及保護行業免受訴訟。

由於資金來源缺乏透明度，很難搞清楚有食品行業贊助和沒有食品行業贊助的研究之間的差異 17。

不過，可口可樂公司對其資助的項目提供了足夠的信息，因此，可以讓我們瞭解該公司所資助的研究。除了對單一營養素的研究，可口可樂公司資助的項目中有 40%以上聚焦於體育活動方面的研究，這表明該公司試圖將注意力從含糖飲料對肥胖的影響轉移到久坐不動對肥胖的影響上 18,19。

營養學研究人員 10,20~23和 Cochrane 11等組織呼籲，應該對傳統的證據整合和轉化方法進行改革，以便更好地克服現有證據的侷限性，納入與現代營養問題有關的證據。下面我們列舉兩個公共衛生改革的例子。

將複雜性納入系統性綜述

最近關於將複雜性納入系統性綜述和指南的工作將有助於爲營養方面的工作提供信息，特別是制定以飲食爲基礎的指南 24。

採用“複雜性視角”意味着在概念化綜述（Conceptualising a review）、解釋證據以及制定建議時，要考慮到改變理論（Theory of change）、因果機制、系統屬性以及背景 25。

營養建議應該要考慮到比臨牀建議更廣泛的應用場景，並且要強調公平、人權、社會文化可接受性以及干預的利弊 26。

定性證據可以被納入考慮，以提供關鍵的考慮因素，如複雜干預的可接受性和可行性 27。

此外，在制定營養指南時，由於目的、干預範圍和干預目標的多樣性，所以考慮背景尤其重要。

營養指南的目的多種多樣，包括：促進人類的健康和福祉，使人體獲得充足的用於生長、維持和修復的營養，解決與非傳染性疾病和肥胖有關的飲食過量和失衡問題，保障可持續的食物系統 28。

營養干預的範圍包括：營養素、食品、飲食和食物系統。

干預措施可針對營養問題的下游、中游或上游成因。

綜上，需要有高外部效度結果的觀察性研究設計，以說明健康、食品和飲食模式之間聯繫的背景特徵。

環境衛生指南方面的進展

環境健康科學通過整合證據來評估環境暴露的危害，面臨着與營養學類似的挑戰 32。

目前還沒有暴露於環境風險的隨機試驗，因此必須利用來自人類、動物和體外機制研究的觀察性試驗來整合證據。此外，環境暴露存在相互關聯，在本質上是複雜的，所以，這會造成單一化學物質的隨機試驗信息不足和不合理的問題。

環境健康研究人員正在創造用於系統性綜述的新方法，以評估和整合來自多個數據集的證據 32~35。這些整合方法可能對複雜的營養問題也適用，例如：動物日糧的變化如何影響動物的健康 36。

研究人員也在優化 GRADE 方法，使它適用於環境健康領域 37。例如，在一些評估環境危害研究的框架中，觀察性研究可能在一開始就被給予較高的評分，這一評分可能高於 GRADE 本來所給定的分數 38。

重要的是，研究問題的過程是基於諸如優先級和不確定性等標準，而不是基於某些類型證據的可用性或整合這些證據所需的方法 34。

本末倒置

需要對用於制定營養指南的證據進行選擇和評估，然而，這種選擇和評估目前受到的是證據整合方法的推動，而不是需要回答的營養問題。這就好比把馬車放到馬的前面，本末倒置了：正在推動營養指南發展的是隨機試驗所研究的狹義問題，而不是爲了改善營養而需要解決的複雜營養問題。

我們相信上述問題可以通過使用理論和邏輯模型來解決，從而進一步推動營養指南的發展。

這些理論和邏輯模型可以被用來戰略性地指導研究問題的形成，也可以被用來假設因果機制，還可以被用來確定最佳測量假設因果機制的方法，以及證據整合和轉化 39。

制定研究問題

制定營養指南的第一步：確定與營養干預因素（營養素、食物、飲食模式、食物系統或這些因素的相互作用）或干預目標和健康結果相關的研究問題。

關於風險或關聯的研究問題，應當與因果關係的研究問題區分，因爲它們需要不同的研究設計。

與營養暴露相關的問題，通常用於評估關聯性，例如，能量攝入是否與肥胖相關？

而與干預相關的問題，通常用於評估因果關係，例如，菜單標籤是否減少了食物的消耗？

這些問題將限定回答問題時必須考慮的證據類型。

用理論來假設因果機制

建立一個基於營養和健康促進科學理論的邏輯模型，可以幫助確定需要研究的因果機制，以回答一組特定的營養問題。

例如，建立一個邏輯模型來檢驗這樣一個問題：我們如何才能提高食物供應的營養質量，改變消費者的需求模式，從而改善人羣健康，尤其是針對肥胖？

這個問題引出了一系列系統性綜述，以對不同策略進行回顧 39。

對其他物種的比較研究，也可以爲人類和食物環境之間複雜關係的結構化研究提供理論基礎 36。

營養和健康促進科學可以提供理論見解，形成營養暴露或干預與健康結果之間的因果機制的假設。

營養科學理論有助於解釋營養素、食物、飲食、食物系統和健康結果 40~44之間聯繫的性質和範圍，併爲它們建模 36。

健康促進科學則有助於提示干預類型與健康結果之間的因果機制。

營養干預可以針對特定營養問題的下游（治療）、中游（預防）或上游（促進）。例如，減少肥胖的干預措施可以集中在胃成形術（下游）、飲食行爲（中流）或社會環境（上游）。

健康促進科學理論有助於解釋這些營養干預措施與健康結果間關係。

描述潛在的因果關係可以指導問題的發展，以檢查模型的不同部分。

確定應該包括的證據類型

從邏輯模型發展出來的問題將驅動用於系統性綜述的證據的選擇。提出的不同問題所對應的最佳證據不同，並且要解答一個問題可能需要多種類型的證據 45,46。

用來評估假設因果機制的方法，將是最能解釋特定暴露類型或干預，以及與暴露或干預相關的環境特徵的方法。

狹義的、特定營養素的問題可以通過隨機試驗來檢驗，而廣義的飲食模式問題通常需要觀察性研究設計。

此外，動物研究可以提供機制方面的信息或提供飲食與環境相互作用的數據。例如，營養生態學研究的目的是瞭解營養如何調節動物與其環境之間的關係，從短期的體內平衡反應到長期的發育和進化適應 47。

整合證據

營養指南制定者面臨的挑戰是如何整合這些不同的證據，就像在環境衛生方面所做的那樣。例如，爲了檢驗全氟辛酸對胎兒生長的影響，整合人員需要使用預定義的結構化方法，將來自不同系統性綜述的人類和非人類證據進行整合，並將其與證據的強度聯繫起來 48。

公共衛生指南針對的是普遍性問題，它的證據來自於觀察性數據，需要一個新方法來對證據進行評級，承認諸如通用性和轉化爲實踐的相關性等因素的重要性 49,50。

這意味着，如果觀察性研究最適合回答邏輯模型中的一個問題，那麼它們可能在一開始就應該被賦予較高的評分。

因此，類似於 GRADE 的方法可以被優化，根據與特定類型的研究相關的預設標準升級或降級，使其對於人類觀察性證據的質量評分從“低”改爲“中等” 32。

其他結構化的方法，如 Hill 標準、導航指南（navigation guide）和“美國國家毒理學項目（US National Toxicology Program）”方法，也可以被用於對不同類型的證據進行質量評級 51。這些方法的主要優勢是它們的判斷是系統性和透明的。

影響政策

系統性綜述越來越多地用於爲政策提供信息，比如與衛生、刑事司法、社會福利和環境風險有關的政策 35,52。

然而，對系統性綜述的反對意見一直存在，而且往往是由商業組織領導的。例如，製藥公司付錢讓人批評系統性綜述的方法或挑戰特定的綜述，並錯誤地暗示這些綜述使用的證據限制了個人選擇 52,53。這些批評可能會阻礙決策者將藥物療效和安全性的系統性綜述作爲決策依據。

此外，把不全面和使用了錯誤方法的綜述納入“系統性綜述”，也增加了決策者的不信任。

一些國家現在要求進行系統性綜述，以支持有關食品的健康益處的說法 55和環境風險評估 51。因此，爲了商業利益，一些企業就會產生一些符合法規要求，但不符合高方法標準的系統性綜述 54。

想要克服對使用系統性綜述作爲營養指南證據的抵制將會特別困難，因爲行業長期以來都在影響營養研究。

而且，營養決策者可能不熟悉系統性綜述的方法，同時，現有系統性綜述所處理的問題也可能與他們無關。

我們提出的制定營養指南的方法提供了加強系統性綜述可用性的解決方案：

讓決策者參與系統性綜述的制定和優先次序的確定，以提高其接受程度 52；

利用理論和邏輯模型來推動營養指南的制定，在形成問題和系統性綜述過程的早期就納入決策者的意見；

對決策者、研究人員和營養科學家進行系統性回顧方法的培訓，使他們能夠識別採用高標準的綜述；

最後，在系統性綜述的生產或評價中，行業影響的透明度可以使決策者發現值得信賴的綜述。

儘管需要創新來填補證據整合方法的一些空白，但我們的方法爲資助者、研究人員和系統性綜述的作者提供了機會，以做出研究並整合證據，從而爲優化營養政策提供信息。

讓這些利益攸關方和決策者參與改進營養學系統性綜述的方法，將使用於制定營養指南的綜述更加透明可用。

參考文獻：

（滑動下方文字查看）

1.Afshin A, Sur PJ, Fay KA, et al. Health effects of dietary risks in 195 countries, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet2019. [Epub ahead of print.] doi:10.1016/S0140-6736(19)30041-8

2.Lawrence M, Burlingame B, Caraher M, Holdsworth M, Neff R, Timotijevic L. Public health nutrition and sustainability. Public Health Nutr2015;18:2287-92. doi:10.1017/S1368980015002402 pmid:26344034

3.Burlingame B. Grand challenges in nutrition and environmental sustainability. Front Nutr2014;1:3. doi:10.3389/fnut.2014.00003 pmid:25988107

5.Blumberg J, Heaney RP, Huncharek M, et al. Evidence-based criteria in the nutritional context. Nutr Rev2010;68:478-84. doi:10.1111/j.1753-4887.2010.00307.x pmid:20646225

6.Dobrow MJ, Goel V, Upshur RE. Evidence-based health policy: context and utilisation. Soc Sci Med2004;58:207-17. doi:10.1016/S0277-9536(03)00166-7 pmid:14572932

7.Pawson R. Protocols, policy making and scientific progress. J Epidemiol Community Health2012;66:386-7. doi:10.1136/jech-2012-201061 pmid:22473890

8.Naude CE, Durao S, Harper A, Volmink J. Scope and quality of Cochrane reviews of nutrition interventions: a cross-sectional study. Nutr J2017;16:22. doi:10.1186/s12937-017-0244-7 pmid:28388919

9.Schulze MB, Martínez-González MA, Fung TT, Lichtenstein AH, Forouhi NG. Food based dietary patterns and chronic disease prevention. BMJ2018;361:k2396. doi:10.1136/bmj.k2396 pmid:29898951

10.Lawrence M, Wingrove K, Naude C, Durao S. Evidence synthesis and translation for nutrition interventions to combat micronutrient deficiencies with particular focus on food fortification. Nutrients2016;8:555. doi:10.3390/nu8090555 pmid:27618094

11.Lawrence M, Naude C, Armstrong R, et al. A call to action to reshape evidence synthesis and use for nutrition policy[Editorial]. Cochrane Database Syst Rev2016;11:ED000118.pmid:27883192

12.Bero L, Chartres N, Diong J, et al. The risk of bias in observational studies of exposures (ROBINS-E) tool: concerns arising from application to observational studies of exposures. Syst Rev2018;7:242. doi:10.1186/s13643-018-0915-2 pmid:30577874

13.Morgan RL, Thayer KA, Santesso N, et al. Evaluation of the risk of bias in non-randomized studies of interventions (ROBINS-I) and the ‘target experiment’ concept in studies of exposures: Rationale and preliminary instrument development. Environ Int2018;120:382-7. doi:10.1016/j.envint.2018.08.018 pmid:30125855

14.Wang Z, Taylor K, Allman-Farinelli M, et al. A systematic review: tools for assessing methodological quality of human observational studies. Canberra, Australia: National Health and Medical Research Council (forthcoming)

19.Rey-López JP, Gonzalez CA. Research partnerships between Coca-Cola and health organizations in Spain. Eur J Public Health2018. doi:10.1093/eurpub/cky175 pmid:30169613

20.Cannon G, Leitzmann C. The new nutrition science project. Public Health Nutr2005;8(6A):673-94. doi:10.1079/PHN2005819 pmid:16236201

22.Pelletier DL, Porter CM, Aarons GA, Wuehler SE, Neufeld LM. Expanding the frontiers of population nutrition research: new questions, new methods, and new approaches. Adv Nutr2013;4:92-114. doi:10.3945/an.112.003160 pmid:23319128

24.Norris SL, Rehfuess EA, Smith H, et al. Complex health interventions in complex systems: improving the process and methods for evidence-informed health decisions. BMJ Glob Health2019;4(Suppl 1):e000963. doi:10.1136/bmjgh-2018-000963 pmid:30775018

25.Petticrew M, Knai C, Thomas J, et al. Systematic reviews of complex systems for health decision-making: implications of a systems perspective for framing the question and for inclusion criteria. BMJ Global Health2019;4:e000899doi:10.1136/bmjgh-2018-000899.

26.Rehfuess EA, Stratil JM, Scheel IB, Portela A, Norris SL, Baltussen R. The WHO-INTEGRATE evidence to decision framework version 1.0: integrating WHO norms and values and a complexity perspective. BMJ Glob Health2019;4(Suppl 1):e000844. doi:10.1136/bmjgh-2018-000844 pmid:30775012

27.Booth A, Noyes J, Flemming K, et al. Formulating questions to address the acceptability and feasibility of complex interventions in qualitative evidence synthesis. BMJ Global Health [forthcoming]

28.Food and Agriculture Organization. Sustainable diets and biodiversity directions and solutions for policy, research and action.FAO, 2012.

29.Cartwright N. A philosopher’s view of the long road from RCTs to effectiveness. Lancet2011;377:1400-1. doi:10.1016/S0140-6736(11)60563-1 pmid:21520508

30.Luke DA, Stamatakis KA. Systems science methods in public health: dynamics, networks, and agents. Annu Rev Public Health2012;33:357-76. doi:10.1146/annurev-publhealth-031210-101222 pmid:22224885

31.Temple NJ. How reliable are randomised controlled trials for studying the relationship between diet and disease? A narrative review. Br J Nutr2016;116:381-9. doi:10.1017/S0007114516002129 pmid:27267302

32.Woodruff TJ, Sutton P. The Navigation Guide systematic review methodology: a rigorous and transparent method for translating environmental health science into better health outcomes. Environ Health Perspect2014;122:1007-14. doi:10.1289/ehp.1307175 pmid:24968373

33.Rooney AA, Boyles AL, Wolfe MS, Bucher JR, Thayer KA. Systematic review and evidence integration for literature-based environmental health science assessments. Environ Health Perspect2014;122:711-8. doi:10.1289/ehp.1307972 pmid:24755067

36.Raubenheimer D, Simpson SJ. Nutritional Ecology and Human Health. Annu Rev Nutr2016;36:603-26. doi:10.1146/annurev-nutr-071715-051118 pmid:27296501

37.Morgan RL, Thayer KA, Bero L, et al. GRADE: Assessing the quality of evidence in environmental and occupational health. Environ Int2016;92-93:611-6. doi:10.1016/j.envint.2016.01.004 pmid:26827182

38.Rooney AA, Cooper GS, Jahnke GD, et al. How credible are the study results? Evaluating and applying internal validity tools to literature-based assessments of environmental health hazards. Environ Int2016;92-93:617-29. doi:10.1016/j.envint.2016.01.005 pmid:26857180

39.Anderson LM, Petticrew M, Rehfuess E, et al. Using logic models to capture complexity in systematic reviews. Res Synth Methods2011;2:33-42. doi:10.1002/jrsm.32 pmid:26061598

41.Heaney RP. Nutrition, chronic disease, and the problem of proof. Am J Clin Nutr2006;84:471-2. doi:10.1093/ajcn/84.3.471 pmid:16960157

43.Heaney RP. Design and analysis of clinical trials of nutrients: author reply. Nutr Rev2014;72:354-54. doi:10.1111/nure.12118 pmid:24738487

44.Stanton RA. Diet and nutrition: the folly of the reductionist approach. Med J Aust2013;198:350-1. doi:10.5694/mja13.10297 pmid:23581941

45.Petticrew M, Roberts H. Evidence, hierarchies, and typologies: horses for courses. J Epidemiol Community Health2003;57:527-9. doi:10.1136/jech.57.7.527 pmid:12821702

46.Gough D, Elbourne D. Systematic research synthesis to inform policy, practice and democratic debate. Soc Policy Soc2002;1:225-36. doi:10.1017/S147474640200307X

47.Raubenheimer D, Simpson SJ, Tait AH. Match and mismatch: conservation physiology, nutritional ecology and the timescales of biological adaptation. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci2012;367:1628-46. doi:10.1098/rstb.2012.0007 pmid:22566672

48.Lam J, Koustas E, Sutton P, et al. The navigation guide—evidence-based medicine meets environmental health: integration of animal and human evidence for PFOA effects on fetal growth. Environ Health Perspect2014;122:1040-51. doi:10.1289/ehp.1307923 pmid:24968389

49.Green LW. Closing the chasm between research and practice: evidence of and for change. Health Promot J Austr2014;25:25-9. . doi:10.1071/HE13101 pmid:24666557

51.National Research Council (U.S.). Board on Environmental Studies and Toxicology. Committee to Review the IRIS Process. Review of EPA’s Integrated Risk Information System (IRIS) Process.National Academies Press, 2014.

52.Fox DM. Evidence and health policy: using and regulating systematic reviews. Am J Public Health2017;107:88-92. doi:10.2105/AJPH.2016.303485 pmid:27854522

53.Forsyth SR, Odierna DH, Krauth D, Bero LA. Conflicts of interest and critiques of the use of systematic reviews in policymaking: an analysis of opinion articles. Syst Rev2014;3:122. doi:10.1186/2046-4053-3-122 pmid:25417178

54.Bero L. Systematic review: a method at risk for being corrupted. Am J Public Health2017;107:93-6. doi:10.2105/AJPH.2016.303518 pmid:27854519

作者｜Lisa A Bero, Susan L Norris, Mark A Lawrence

編譯｜趙婧

審校｜617

編輯｜笑咲

投稿/轉載

聯繫人：何雋

微信號：18518006142

相關文章