本文作者：小山丘的旅行（土堆）

昨天，论坛的群友“阳光”跟我吐槽：

阳光：“群里不让讲轮换”

土堆：“也不是禁止，只是提倡有前提的说明。”

阳光：“可能我比较激进，但绝对没有误导的心。”

土堆：“明白。我们在跟患者做建议时，最好告诉他们要考虑什么，或者我的建议是出于什么考虑。可以避免因患者病情的描述不够，而造成的建议偏差。另外，如果群里说轮换或者一些尝试的东西，最好有前提 跟 你考虑的点。这样，不仅可以讨论，也可以让人知道你的点再哪里。不至于盲目跟。“

阳光：“我尊重循证医学，但我不想以后太过被动。群友知识水平不同，大多数在按部就班。其实不应该这样，大家试用的方法越多，才能找到最好的路！”

土堆：这话是不假。有探索，才有突破嘛。

但其实，群里有很多种人。一种，是有基本了解，明白自己尝试的目的；一种，是图个心理安慰，诉说咨询跟各种吐槽后，还是继续听医生的；有一种，是完全不知道自己在干嘛，茫无头绪，说啥就是啥；还有一种，是从来不看群，一看就想有答案的。

对于论坛来说，需要照顾到大部分患者的接受能力。然后再考虑尝试突破。

在有大数据支持获益的情况下，先明确有效的跟上，可以减少一些不必要的风险。也可以减少不必要的矛盾。（医患矛盾，患友矛盾）

然后在不明确获益，或者医疗受限条件下，再考虑一些可能性的办法。

憨叔年代，药物缺乏受限，才开始进行了大胆盲试。就好比我们现在9291耐药后的各种尝试一样，都有特殊的背景跟前提 。

我们现在，虽然也总想探索突破，但怎么探索突破，也需要根据现有的病理、基因情况、病灶来进行下一步考虑。这也是基础条件。

所以，应该是：有条件的循证治疗，没条件的或者有基础知识的进行探索尝试。

今时不同往日的“轮换”

这些年，有了很多践行“轮换”的先行者。有我敬重的“憨叔”，也有其他人推崇的”秧苗“，还有我嫌弃的没边的”jack7777”等等。

今时不同往日！以前的很多耐药突变，现在是有药的。以前想尽办法不让790出现的，现在790出现是好事。

还停留在以往的轮换幻想中，靠谱么？

轮换真的靠谱么？

①对于初始治疗患者，多种药物的轮换使用，药物的获益程度没法评估；

②轮换后出现进展，是因为某种药物的浓度蓄积不足，影响了抗肿瘤作用，还是所用药物都无效？

③轮换无效的人很多，出现大进展的也不在少数；

④ 获益时间上，轮换不见得就比单药更久；

你真的了解轮换的焦虑么？

药物再好，也总有焦虑。焦虑之余，总想突破尝试，比如轮换。但轮换时，你焦虑么？

为了不焦虑，而盲目的焦虑着，值么？

轮换的有效依据是什么？

影像？很nice，但对于轮换来说，不容易；

肿指？长期跟踪，相对敏感，但也仅做提示；

体感？患者本人的感受最敏感。家属或者遥控指挥，很难真实故事：某患者，cea从3.2变化到4，自认幅度变化25%，就判定耐药。由此，确诊后短短几个月，从易瑞沙换阿法换9291再到各种联用，最后感觉无路可走。

轮换的先决条件（鹰版）

①有明确的基因突变结果做指导；

②有敏感的CEA或其他指标做监测效果用；

③肿瘤负荷小，临床症状比较稳定；

④对各种靶向药的正副作用了熟于胸。

优秀群友“戴辉”的建议

先按诊疗指南和专家共识走，先用最可能有效的药。毕竟这些是建立在大量的临床数据的基础上。超出指南和共识的范畴了，再参考老病友的经验和教训走。最后才考虑用激进的方案试。前提是，要明白风险。理性分析，谨慎抉择。预案要有