本文作者：小山丘的旅行（土堆）

昨天，論壇的羣友“陽光”跟我吐槽：

陽光：“羣裏不讓講輪換”

土堆：“也不是禁止，只是提倡有前提的說明。”

陽光：“可能我比較激進，但絕對沒有誤導的心。”

土堆：“明白。我們在跟患者做建議時，最好告訴他們要考慮什麼，或者我的建議是出於什麼考慮。可以避免因患者病情的描述不夠，而造成的建議偏差。另外，如果羣裏說輪換或者一些嘗試的東西，最好有前提 跟 你考慮的點。這樣，不僅可以討論，也可以讓人知道你的點再哪裏。不至於盲目跟。“

陽光：“我尊重循證醫學，但我不想以後太過被動。羣友知識水平不同，大多數在按部就班。其實不應該這樣，大家試用的方法越多，才能找到最好的路！”

土堆：這話是不假。有探索，纔有突破嘛。

但其實，羣裏有很多種人。一種，是有基本瞭解，明白自己嘗試的目的；一種，是圖個心理安慰，訴說諮詢跟各種吐槽後，還是繼續聽醫生的；有一種，是完全不知道自己在幹嘛，茫無頭緒，說啥就是啥；還有一種，是從來不看羣，一看就想有答案的。

對於論壇來說，需要照顧到大部分患者的接受能力。然後再考慮嘗試突破。

在有大數據支持獲益的情況下，先明確有效的跟上，可以減少一些不必要的風險。也可以減少不必要的矛盾。（醫患矛盾，患友矛盾）

然後在不明確獲益，或者醫療受限條件下，再考慮一些可能性的辦法。

憨叔年代，藥物缺乏受限，纔開始進行了大膽盲試。就好比我們現在9291耐藥後的各種嘗試一樣，都有特殊的背景跟前提 。

我們現在，雖然也總想探索突破，但怎麼探索突破，也需要根據現有的病理、基因情況、病竈來進行下一步考慮。這也是基礎條件。

所以，應該是：有條件的循證治療，沒條件的或者有基礎知識的進行探索嘗試。

今時不同往日的“輪換”

這些年，有了很多踐行“輪換”的先行者。有我敬重的“憨叔”，也有其他人推崇的”秧苗“，還有我嫌棄的沒邊的”jack7777”等等。

今時不同往日！以前的很多耐藥突變，現在是有藥的。以前想盡辦法不讓790出現的，現在790出現是好事。

還停留在以往的輪換幻想中，靠譜麼？

輪換真的靠譜麼？

①對於初始治療患者，多種藥物的輪換使用，藥物的獲益程度沒法評估；

②輪換後出現進展，是因爲某種藥物的濃度蓄積不足，影響了抗腫瘤作用，還是所用藥物都無效？

③輪換無效的人很多，出現大進展的也不在少數；

④ 獲益時間上，輪換不見得就比單藥更久；

你真的瞭解輪換的焦慮麼？

藥物再好，也總有焦慮。焦慮之餘，總想突破嘗試，比如輪換。但輪換時，你焦慮麼？

爲了不焦慮，而盲目的焦慮着，值麼？

輪換的有效依據是什麼？

影像？很nice，但對於輪換來說，不容易；

腫指？長期跟蹤，相對敏感，但也僅做提示；

體感？患者本人的感受最敏感。家屬或者遙控指揮，很難真實故事：某患者，cea從3.2變化到4，自認幅度變化25%，就判定耐藥。由此，確診後短短几個月，從易瑞沙換阿法換9291再到各種聯用，最後感覺無路可走。

輪換的先決條件（鷹版）

①有明確的基因突變結果做指導；

②有敏感的CEA或其他指標做監測效果用；

③腫瘤負荷小，臨牀症狀比較穩定；

④對各種靶向藥的正副作用了熟於胸。

優秀羣友“戴輝”的建議

先按診療指南和專家共識走，先用最可能有效的藥。畢竟這些是建立在大量的臨牀數據的基礎上。超出指南和共識的範疇了，再參考老病友的經驗和教訓走。最後才考慮用激進的方案試。前提是，要明白風險。理性分析，謹慎抉擇。預案要有