「逐一排查」糖尿病患者「血脂」难达标？可能是这4方面原因作祟

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导读：血脂达标是糖尿病管理的重要一环，但数据表明，虽然我国2型糖尿病患者合并血脂异常的比例高，但治疗率和达标率均较低，这也是临床医生较为关注的点。本文梳理了导致患者血脂管理不佳的可能原因，建议逐一核对，在疾病管理过程中是否忽略了以下几点。

2型糖尿病患者的血脂控制目标

2型糖尿病患者常合并血脂异常，这会进一步增加大血管和微血管并发症的风险，因此临床医生要关注这部分患者的血脂情况。

2型糖尿病患者血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：

（1）空腹和餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常后往往还存在餐后高TG血症；（2）HDL-C水平降低；

（3）血清总胆固醇（TC）水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；

（4）富含TG脂蛋白的载脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-C III水平升高，apo-C II/apo-C III以及apo-C III/apo-E的比值升高。

2型糖尿病患者的血脂控制目标是？中国2型糖尿病防治指南中提到：2型糖尿病患者TC应控制在4.5mmol/L以下，男性HDL-C水平大于1.0mmol/L，女性大于1.3mmol/L，TG水平应控制在1.7mmol/L以下，未合并冠心病的患者LDL-C控制在2.6mmol/L以下，合并冠心病的患者LDL-C控制在1.8mmol/L以下，但是有一些患者的血脂总是不达标，这是为什么呢？

中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）中提到：2型糖尿病患者的血脂管理应以生活方式干预为基础，并贯穿2型糖尿病治疗的全过程（推荐证据级别为A级）。然而，一些患者只关注了降脂药物的使用，忽视了生活方式的改善，临床医生一定要告诉患者以下实用的建议，以帮助其改善血脂情况。

一、是否保证了膳食的健康均衡？

每天的饮食中胆固醇摄入量应小于300mg，饱和脂肪酸摄入量不超过总能量的10%，反式脂肪酸不超过总能量的1%。增加蔬菜、水果和富含膳食纤维的食物摄入，以及增加富含ω-3脂肪酸的鱼类的摄入。膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%～60%。食盐摄入量每天控制在6克以内。富含胆固醇的食物有：动物内脏、肥肉、蛋黄等，而畜肉脂肪（肥肉）中饱和脂肪酸含量多，建议这部分患者要少吃肥肉，多选择鱼肉和去皮禽肉，选择畜肉应以瘦肉为主，减少饱和脂肪酸的摄入。富含膳食纤维的食物有魔芋粉、金针菜、粗杂粮、玉米、红薯以及多种蔬菜。

对于肾功能正常的糖尿病个体，推荐蛋白质的摄入量占供能比的10%～15%，保证优质蛋白质摄入超过50%；对于有显性蛋白尿的患者蛋白质摄入量宜限制在每日每千克体重0.8g。从肾小球滤过率（GFR）下降时，应实施低蛋白饮食，推荐蛋白质摄入量每天每千克体重0.6g。

二、是否维持了正常体重并保持良好运动习惯？

糖尿病患者要坚持每天30～60分钟的中等强度有氧运动，每周至少5天。对于体重超标者需要增加每周的运动强度和时间，应该通过控制饮食总能量摄入以及增加运动量，将体重指数维持在24kg/m^2以下，这对于改善血脂很有帮助。

对于超重和肥胖患者减重初步目标应该为3～6个月减轻体重的5%～10%。但是对于糖尿病患者来说，要注意运动的安全性。空腹血糖大于16.7mmol/L、反复低血糖或血糖波动较大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代谢并发症、合并急性感染、增殖性视网膜病、严重肾病、严重心脑血管疾病（不稳定心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作）等情况下禁忌运动，病情控制稳定后方可逐步恢复运动。

消瘦者应通过合理的营养计划恢复并长期维持理想体重。

三、是否选择了适宜的调脂方案和维持治疗？

虽然2型糖尿病患者的血脂谱特征是LDL-C正常或轻度升高，但是小而致密的LDL颗粒数量增加，这种颗粒更容易被氧化形成过氧化脂质，值得关注。LDL-C是首要的降脂治疗目标，不过其他的血脂指标我们也需要去关注，全面控制达标。

所有2型糖尿病合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗，不同的他汀药物降脂强度不同，详见表1。若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物，减低他汀剂量或给药频次，或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或人类前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。若LDL-C未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK9抑制剂。

若他汀治疗前TG＞5.6mmol/L，服用降TG药物（如贝特类或高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险；若他汀治疗后TG≥2.3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油。

表1 调脂药物对血脂谱的影响

注：LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）、non-HDL-C（非高密度脂蛋白胆固醇）、HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）、TG（三酰甘油）

有不少患者服用他汀药物血脂达标之后就停药了，这可能导致血脂异常。中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017年修订版）中提到，2型糖尿病血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗（推荐证据级别为A级）。已有的证据表明，长期调脂治疗可给患者带来更大的获益。由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，所以不如2型糖尿病患者发生了急性冠状动脉综合征（ACS）事件后，他汀类药物强化治疗应至少坚持2年，此后用有效剂量长期治疗。

四、是否对其他相关危险因素进行了良好控制？

对于糖尿病患者来说，应该戒烟限酒，这对于控制血脂也是很重要的事情。对于没有饮酒习惯的患者不建议饮酒，有饮酒习惯者应限制饮酒（酒精摄入量男性每天应小于25g，女性每天小于15g），相应的换算见表2。另外，这部分患者还应该注重心理健康，保持乐观豁达的生活态度，都对血脂的控制有帮助。

表2 酒精换算表