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導讀：血脂達標是糖尿病管理的重要一環，但數據表明，雖然我國2型糖尿病患者合併血脂異常的比例高，但治療率和達標率均較低，這也是臨牀醫生較爲關注的點。本文梳理了導致患者血脂管理不佳的可能原因，建議逐一覈對，在疾病管理過程中是否忽略了以下幾點。

2型糖尿病患者的血脂控制目標

2型糖尿病患者常合併血脂異常，這會進一步增加大血管和微血管併發症的風險，因此臨牀醫生要關注這部分患者的血脂情況。

2型糖尿病患者血脂譜以混合型血脂紊亂多見，其特徵性的血脂譜包括：

（1）空腹和餐後TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制正常後往往還存在餐後高TG血癥；（2）HDL-C水平降低；

（3）血清總膽固醇（TC）水平和LDL-C正常或輕度升高，且LDL-C發生質變，小而緻密的LDL-C水平升高；

（4）富含TG脂蛋白的載脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-C III水平升高，apo-C II/apo-C III以及apo-C III/apo-E的比值升高。

2型糖尿病患者的血脂控制目標是？中國2型糖尿病防治指南中提到：2型糖尿病患者TC應控制在4.5mmol/L以下，男性HDL-C水平大於1.0mmol/L，女性大於1.3mmol/L，TG水平應控制在1.7mmol/L以下，未合併冠心病的患者LDL-C控制在2.6mmol/L以下，合併冠心病的患者LDL-C控制在1.8mmol/L以下，但是有一些患者的血脂總是不達標，這是爲什麼呢？

中國2型糖尿病合併血脂異常防治專家共識（2017年修訂版）中提到：2型糖尿病患者的血脂管理應以生活方式干預爲基礎，並貫穿2型糖尿病治療的全過程（推薦證據級別爲A級）。然而，一些患者只關注了降脂藥物的使用，忽視了生活方式的改善，臨牀醫生一定要告訴患者以下實用的建議，以幫助其改善血脂情況。

一、是否保證了膳食的健康均衡？

每天的飲食中膽固醇攝入量應小於300mg，飽和脂肪酸攝入量不超過總能量的10%，反式脂肪酸不超過總能量的1%。增加蔬菜、水果和富含膳食纖維的食物攝入，以及增加富含ω-3脂肪酸的魚類的攝入。膳食中碳水化合物所提供的能量應占總能量的50%～60%。食鹽攝入量每天控制在6克以內。富含膽固醇的食物有：動物內臟、肥肉、蛋黃等，而畜肉脂肪（肥肉）中飽和脂肪酸含量多，建議這部分患者要少喫肥肉，多選擇魚肉和去皮禽肉，選擇畜肉應以瘦肉爲主，減少飽和脂肪酸的攝入。富含膳食纖維的食物有魔芋粉、金針菜、粗雜糧、玉米、紅薯以及多種蔬菜。

對於腎功能正常的糖尿病個體，推薦蛋白質的攝入量佔供能比的10%～15%，保證優質蛋白質攝入超過50%；對於有顯性蛋白尿的患者蛋白質攝入量宜限制在每日每千克體重0.8g。從腎小球濾過率（GFR）下降時，應實施低蛋白飲食，推薦蛋白質攝入量每天每千克體重0.6g。

二、是否維持了正常體重並保持良好運動習慣？

糖尿病患者要堅持每天30～60分鐘的中等強度有氧運動，每週至少5天。對於體重超標者需要增加每週的運動強度和時間，應該通過控制飲食總能量攝入以及增加運動量，將體重指數維持在24kg/m^2以下，這對於改善血脂很有幫助。

對於超重和肥胖患者減重初步目標應該爲3～6個月減輕體重的5%～10%。但是對於糖尿病患者來說，要注意運動的安全性。空腹血糖大於16.7mmol/L、反覆低血糖或血糖波動較大、有糖尿病酮症酸中毒等急性代謝併發症、合併急性感染、增殖性視網膜病、嚴重腎病、嚴重心腦血管疾病（不穩定心絞痛、嚴重心律失常、一過性腦缺血發作）等情況下禁忌運動，病情控制穩定後方可逐步恢復運動。

消瘦者應通過合理的營養計劃恢復並長期維持理想體重。

三、是否選擇了適宜的調脂方案和維持治療？

雖然2型糖尿病患者的血脂譜特徵是LDL-C正常或輕度升高，但是小而緻密的LDL顆粒數量增加，這種顆粒更容易被氧化形成過氧化脂質，值得關注。LDL-C是首要的降脂治療目標，不過其他的血脂指標我們也需要去關注，全面控制達標。

所有2型糖尿病合併血脂異常患者均應進行生活方式干預，在此基礎上血脂仍未達標者接受中等強度的他汀類藥物治療，不同的他汀藥物降脂強度不同，詳見表1。若他汀類藥物不耐受，則換用另一種他汀類藥物，減低他汀劑量或給藥頻次，或小劑量他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或人類前蛋白轉化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制劑。若LDL-C未達到預期目標，則進一步強化調整生活方式，並中等強度他汀合用膽固醇吸收抑制劑依折麥布或PCSK9抑制劑。

若他汀治療前TG＞5.6mmol/L，服用降TG藥物（如貝特類或高純度魚油），以減少發生急性胰腺炎的風險；若他汀治療後TG≥2.3mmol/L，可在他汀類藥物治療基礎上合用貝特類或高純度魚油。

表1 調脂藥物對血脂譜的影響

注：LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）、non-HDL-C（非高密度脂蛋白膽固醇）、HDL-C（高密度脂蛋白膽固醇）、TG（三酰甘油）

有不少患者服用他汀藥物血脂達標之後就停藥了，這可能導致血脂異常。中國2型糖尿病合併血脂異常防治專家共識（2017年修訂版）中提到，2型糖尿病血脂異常患者的調脂治療在血脂達標後，仍需長期維持治療（推薦證據級別爲A級）。已有的證據表明，長期調脂治療可給患者帶來更大的獲益。由於炎症和不穩定狀態會持續一段時間，所以不如2型糖尿病患者發生了急性冠狀動脈綜合徵（ACS）事件後，他汀類藥物強化治療應至少堅持2年，此後用有效劑量長期治療。

四、是否對其他相關危險因素進行了良好控制？

對於糖尿病患者來說，應該戒菸限酒，這對於控制血脂也是很重要的事情。對於沒有飲酒習慣的患者不建議飲酒，有飲酒習慣者應限制飲酒（酒精攝入量男性每天應小於25g，女性每天小於15g），相應的換算見表2。另外，這部分患者還應該注重心理健康，保持樂觀豁達的生活態度，都對血脂的控制有幫助。

表2 酒精換算表

來源：中國居民膳食指南（2016科普版）

參考文獻：

[1]中華醫學會內分泌學分會脂代謝學組. 中國2型糖尿病合併血脂異常防治專家共識(2017年修訂版)[J]. 中華內分泌代謝雜誌. 2017,33(11): 925-936.

[2]中國營養學會.中國居民膳食指南(2016科普版)[J].北京:人民衛生出版社.2016.