醫保數據：門診統籌保障水平是如何影響住院率的？

來源：中國醫療保險

作者：朱鳳梅中國社科院公共政策研究中心

上週五（10月16日），中國醫療保險推送了一篇關於職工醫保門診統籌改革影響的文章：文章利用中國醫療保險研究會2017年職工醫保抽樣數據進行了相關分析研究，發現門診統籌改革提高患者門診服務利用率的同時，降低了住院率。

鑑於各地基金承受能力不同，選擇的門診統籌方式各異，我們繼續考慮這樣一個問題：門診統籌保障水平的差異如何進一步影響患者就醫？是否放大了部分改革地區的門診統籌效果？

我們首先利用中國醫療保險研究會2017年職工醫保抽樣數據，統計了66個地區（其中門診統籌改革地區26個），每位患者一年中的所有門診和住院信息；其次根據門診統籌改革地區公開政策文件，對其門診統籌政策進行歸納整理；最後對不同門診統籌模式下的患者就醫行爲進行比較。

改革選擇：三種門診統籌模式

根據26個改革地區2017年門診統籌政策文件和門診統籌改革情況，將其劃分爲三種模式：

第一種爲“一般模式”。選擇這一模式的地區最多，共有13個。門診統籌的特點是，一般都設有門診報銷起付線（幾十元到2000元不等）和封頂線（幾百元到幾千元不等），同時還對不同等級醫療機構，或不同羣體（退休職工和在職在職工）設置不同的報銷比例，在這一模式下，患者門診保障水平普遍不高。

第二種爲“無起付線模式”。選擇這一模式的既有廣州、深圳等經濟發達地區，也有銀川、固原等經濟欠發達地區。在這一模式下，除了無起付線，封頂線和報銷比例設置與“一般模式”相似，因此門診保障水平略高。本文將金華門診統籌模式視爲無起付線。

第三種爲“無封頂線或高封頂線模式”。選擇這一模式的有北京、上海、東莞、廈門和杭州經濟發達地區，這些地區的共同特點是，外來人口較多、職工醫保基金較爲充裕、醫療資源也相對豐富。其中，東莞、廈門和杭州門診統籌模式，也可視爲既無起付線也無封頂線。可以看出，這一門診統籌模式，對參保患者的門診保障程度最高。

表1：26個改革地區門診統籌模式選擇

注：作者感謝中國醫學科學院醫學信息研究所葉媛、劉陽、彭博提供政策文件整理支持。

改革效果：門診保障水平越高，門診住院替代關係越明顯

分析發現，相對未改革地區，改革地區不同門診統籌模式產生的改革效果存在差異。

第一，從職工醫保患者醫療服務選擇人數佔比情況來看，未改革地區每100個患者中就有11個人住過院，每100個患者中就有79個人去過門診，每100個患者中接近10個人一年中既看過門診又住過院。

以此爲參照，改革地區雖實現了門診統籌，但門診保障水平爲門診統籌（一般模式）時，患者就診行爲與未改革地區並無較大差異，甚至一年中看過門診的人數佔比（71.7%）還低於後者（79.2%），既住過院也看過門診的人數佔比（18.6%）高於後者（9.8%）。同時，儘管門診統籌（無起付線）降低了患者住院的比例（每100個人中僅有2人住過院），提高了患者門診的比例（每100個人中有85個人去過門診），但一年中既住過院也看過門診的人數佔比並不低（12.4%），也高於未改革地區的9.8%。僅在門診統籌（無封頂線或高封頂線）下，患者就醫行爲出現較大轉變，每100個患者中住過院的僅有2人，去過門診的有88人，既住過院也去過門診的有9人。

圖1：門診統籌模式與職工醫保患者醫療服務選擇人數佔比情況

注：1.住過院的人數佔比根據當年住過院的患者人數佔參保地患者總人數的比例計算得來；2.去過門診的人數佔比根據當年去過門診的患者人數佔參保地患者總人數的比例計算得來；3.兩項都有的人數佔比根據當年既住過院又去過門診的患者人數佔參保地患者總人數的比例計算得來。

從各改革地區住院人數佔比具體情況來看，門診統籌（無封頂線或高封頂線）下，職工醫保住院人數佔比普遍較低，均低於全國平均水平（2018年爲18.3%）。同時，其他門診統籌模式下的廣州、深圳、福州、天津、常州、南通等地住院人數佔比也不高。如果將住院人數佔比作爲住院率的替代變量，深圳、廈門和北京住院率分別僅爲7.7%、9.2%和10.7%。

圖2：門診統籌地區職工醫保患者住院人數佔比

注：1.因樣本量問題，圖中剔除了濟南、淄博和濰坊的數據，但並不影響本文大樣本數據下的分析結果。

2.住院人數佔比根據當年住過院的患者人數佔患者總人數的比例計算得來。

第二，從職工醫保患者年醫療服務利用次數構成來看，未改革地區中，患者年醫療服務利用總次數中，門診服務利用次數佔86.2%、住院服務利用次數佔13.8%，這意味着，患者每6次門診中可能就有1次住院。

以此爲參照，門診統籌（一般模式）下，患者就醫與未改革地區無顯著差異。

但在門診統籌（無起付線）下，患者每20次門診中才有1次住院，門診保障水平（無封頂線或高封頂線）下，患者每34次門診中才有1次住院。這意味着，門診統籌改革有助於降低患者直接去住院的可能，且門診保障水平越高，政策效果越明顯，門診服務和住院服務的“替代關係”也越強。

圖3：門診統籌模式與職工醫保患者年醫療服務利用次數構成

注：我們統計了樣本中各地區每位職工醫保患者一年中的門診服務次數和住院服務次數。

1.住院服務利用次數佔比根據患者年住院服務次數佔年住院服務次數和年門診服務次數之和的比例計算得來；

2.門診服務利用次數佔比根據患者年門診服務次數佔年住院服務次數和年門診服務次數之和的比例計算得來。

小結

已有文獻研究表明，相對住院服務，患者門診服務的價格敏感性更高。也就是說，門診統籌通過降低患者的門診實際支付價格，會顯著提高參保患者看門診和開藥的概率，促使參保患者消費更多的門診服務。這也是我們發現門診統籌改革會提高參保患者門診服務利用率的主要原因。