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病例资料

患者女性,17岁。既往体健,免疫功能正常。主因急性咯血 (50-75 mL)就诊。患者自述此次患病过程中无发热和寒战、无呼吸急促、无胸闷、无非意愿性体重下降和盗汗。无已知或疑似结核病患者接触史。

患者体型瘦弱,查体配合,神志清楚。一般体格检查发现皮肤轻度苍白,无紫绀,无杵状指或周围淋巴结肿大。呼吸频率为18次/min,呼吸系统检查发现患者左侧中、下肺叶触觉语音震颤减弱,听诊左胸中下部支气管呼吸音并伴有明显爆裂音。其余体格检查正常。

实验室检查显示,白细胞(WBC)计数正常,淋巴细胞百分比轻度降低为23.9%。血红蛋白为10 mg/dL,呈正细胞正色素性。肝肾功能、血沉(ESR)以及血清腺苷脱氢酶(ADA)均正常。斑点试验和晨痰液抗酸杆菌(AFB) 检测以及GeneXpert检查均为阴性,革兰氏染色可见少量革兰氏阳性球菌。

胸部X线检测显示左侧中部存在不均匀囊性以及结节性浸润(图1)。胸部CT检查显示右肺结节性浸润伴磨玻璃样阴影(图2),左肺斑片状结节性浸润伴牵拉性支气管扩张(图3)。

(图1 胸部X线检查)

(图2 胸部CT检查)

(图2 胸部CT检查)

支气管镜检查显示,左下叶支气管内肿块有明显出血(图4),活检未发现恶性肿瘤或肉芽肿迹象,Ziehl-Neelsen抗酸染色为阴性。支气管肺泡灌洗液AFB阳性,GeneXpert核酸扩增检测结核杆菌呈低阳性,未见利福平耐药。经培养证实结核分枝杆菌复合体存在。

(图4 支气管内镜检查)

在等待检测结果过程中患者以肺炎接受了经验性抗生素治疗,但治疗效果不明显。之后,依据国家标准治疗指南开始进行异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺的标准抗结核治疗,1个月后患者病情稳步好转并出院。在之后的随访中患者病情明显改善,无进一步咯血发作。在疾病治疗过程中患者自述无呼吸窘迫和支气管狭窄的症状。

分析讨论

支气管内膜结核(EBTB)又称为支气管结核,是指患者气管、支气管粘膜以及粘膜层下的结核病。有报告显示EBTB的发病率占所有分支结核杆菌感染的5.8%-30%。多数患者年龄在35岁以下,且儿童患EBTB的风险更高,女性患病比例高于男性。在老年结核病患者中,约有15%的病例患有EBTB。

EBTB起病速度比较慢,临床症状多样化且临床体征也比较复杂,因此EBTB的诊断仍具挑战。EBTB最常见的症状为犬吠样咳嗽,但不具特异性。此外还有胸痛、咳血痰、全身乏力、呼吸困难和发热等。结核病患者症状持续时间较长是合并EBTB的主要预测因素。

EBTB的影像学检查方法包括胸部X线,CT和MRI以及支气管镜检查。胸部X线可以间接对病变部位以及程度进行观察和判断;CT和MRI检查能更好地判断气道狭窄的程度,为确诊提供可靠依据;支气管镜检查结合肺泡灌洗和活检可为诊断提供帮助,也可直接观察气道病变、狭窄程度。

EBTB的常见并发症是支气管狭窄和狭窄形成,本例患者未出现。支气管镜检查将支气管结核进行了分型,国内根据支气管结核的病理学组织特征以及转归将其分为五型:其中五型包括炎症浸润型(Ⅰ型)、溃疡坏死型(Ⅱ型)、肉芽增殖型(Ⅲ型)、疤痕狭窄型(Ⅳ型)、管壁软化型(Ⅴ型)。前三种属于活动性支气管结核,后两种属于非活动性支气管结核。

EBTB的药物治疗方法与肺结核相同,包括4种主要药物的固定剂量方案:初始2个月使用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺,随后继续应用异烟肼和利福平治疗4个月。对于耐药的患者,可基于药敏试验选择药物。介入性支气管镜检查是一种新兴的治疗方法,对于难治性病例可以考虑手术治疗。

参考资料:

1.Kassam N M, Aziz O M, Somji S, et al. (May 08, 2020) Endobronchial Tuberculosis: A Rare Presentation. Cureus 12(5): e8033. doi:10.7759/cureus.8033.

2.艾福利.支气管结核的诊断及治疗.临床医药文献杂志.2017.4(93):18314.

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