心脑血管疾病分级诊疗探索

由于患者人群庞大，在分级诊疗体系和整合型医疗服务体系建设中，心脑血管疾病照护是绕不开躲不过的一环。

在前期“五大中心”建设推动下，胸痛中心、卒中中心建设逐渐推广到区县医院，持续优化区域急诊救治体系服务能力。目前，国内心脑血管疾病诊疗开始关注新的挑战，房颤中心创建与认证就是市县医院当下关注的热点话题之一。

11月14日， “将心比心：区域医疗中心助力医疗资源均衡布局‘心’型发展”云端论坛举办。当天，来自多家医院管理者和行业专家，分享心电生理学科建设最新国内趋势，房颤中心建设认证的进展，深入探讨心脑血管疾病分级诊疗体系建设经验。

另外，温州医科大学校长李校堃院士、浙江大学医学院附属第二医院党委书记王建安、《中国医院院长》杂志常务副社长张智慧、强生（中国）医疗器械有限公司总经理陈曦出席论坛并致辞。本场论坛得到强生(中国)医疗器材有限公司CSS心血管及专业解决方案事业部大力支持。

房颤诊疗快速发展

本次线上论坛由温州医科大学附属第二医院吴连拼副院长和青岛大学附属医院李环廷副院长进行主持，内容精彩纷呈。

“心电生理历史悠久，但是手术治愈复杂心律失常疾病是最近20年的事情。”山西省心血管病医院院长韩学斌指出。

由于新技术发展，“医生能够更加清晰看见心脏解剖结构和心电信号；摸到病灶，施以合理的治疗，减少并发症；能够回顾分析术中的海量信息，快速做出精准诊断；心脏射频消融技术，标志着相关诊疗进入精准医疗时代。”

山东大学齐鲁医院心内科主任钟敬泉进一步指出，由于新技术进步，零射线情况下进行射频消融手术正在成为现实，医务人员或将不再需要“披挂”着沉重铅衣给患者进行手术，正在进入无“铅”无“挂”的绿色电生理时代。

而且，韩学斌和钟敬泉也都提到，技术更新换代也正在缩短学习曲线，医师培训更加快速，进一步加速房颤诊疗技术在国内的普及。

得益于技术发展，国内心脏消融治疗近十年不断攀升，手术量在近年已经超越美国。截止2019年底，通过中国房颤中心认证的标准化房颤中心251家，建设中的房颤中心将近500家，钟敬泉补充指出。

来自东部地区的区县医院，也已经开始关注房颤中心建设。余杭区第一人民医院袁红书记、东阳市人民医院王跃胜副院长、建德市第一人民医院钟泽书记，就在当天的论坛上谈到自家医院的房颤中心建设的经验。

而且，关注房颤诊疗，也有来自医保支付制度改革的外在动力。正如济宁医学院附属医院院长甘立军指出，总额预付、单病种付费、DRG等医保支付改革，也在激励医院提升管理绩效，聚焦危急重症诊疗。

当然，尽管国内房颤消融手术患者在四五万例左右，国内房颤患者数量在1千万左右，两个数字相差甚远。钟敬泉主任指出，大部分患者还是要通过抗栓、节律控制、室率控制以及其他手段获得治疗。

浙江省中医院毛威院长也指出，房颤诊疗不能只盯住一点，需要建立全局性模式。所谓全局性模式就是要遵循“CC to ABC”管理模式，“在确诊房颤、对房颤患者进行结构化的个体评估的基础上，进行卒中预防、优化症状控制（节律、室率控制）和合并症及危险因素管理三位一体的房颤综合管理”。

求索分级管理模式

尽管国内房颤诊疗能力建设取得诸多成绩，但是房颤患者管理还是存在四个方面的问题。早期诊断率低，患者知晓率仅为40%。药物治疗不规范，抗凝比例低于全球平均水平，节律频律控制药物应用不规范。新型技术普及不够，2015年11万例消融手术主要集中在城市大医院。长期管理不规范，患者依从性低。韩学斌和钟敬泉都指出上述事实。

同时，韩学斌院长特别指出，中国房颤患者管理，甚至整个心脑血管疾病照护，存在相同的问题：重视医院诊疗，持续补足重症诊疗能力；忽视早期预防、早期筛查、早期评估；同时，也忽视确诊患者的长期管理。他特别强调，心脑血管疾病治疗要从“重中间、轻两端”转向“强中间、重两端”。

作为省级医院，山西省心血管病医院和浙江省中医院，在强化自身能力建设同时，都在通过专科联盟方式将技术往市县医院辐射，全面提升市县医院房颤诊疗能力。

衢州人民医院程科云副院长则指出，作为当地唯一家具有房颤手术能力的医院，他们也致力于帮助基层医院建立早筛、诊断、评估、诊疗能力，提升疾病知晓率。而且，他特别提到，借助网络信息化可以推进这项工作的展开。

“房颤是中点事件，上游、下游都有治疗手段。”嘉兴市第二医院韩炳江副院长指出，前期预防、筛查评估，建立房颤预防控制体系，还有很多工作。“胸痛中心和卒中中心大面积建设，形成各自的生态圈。房颤也应该形成自己的生态圈”。

下一阶段，随着房颤中心建设逐渐向更多区县医院延伸，综合管理生态圈将逐渐形成。东阳市人民医院王跃胜副院长也指出，房颤患者管理依托医联体大有可为。房颤宣教可以加入家庭医生签约服务，提高居民对疾病的认知。医联体牵头医院，持续提升区域规范化诊疗能力，将患者转诊到基层，建立诊疗网络；房颤患者早筛也可以通过医共体推开。在早筛基础，高风险患者信息纳入区域统一数据库管理，跟房颤中心数据共享。

无独有偶，在谈到整合型医疗服务体系建设时，黄二丹也提出，以区县医院为中心，“实现预防、急性病诊治、康复、终末期服务的延续性”。这一体系无疑也将涵纳心脑血管疾病患者管理。

黄二丹

建设以人为本的整合型医疗服务体系

为了支持区县医院服务能力建设，十四五期间服务能力达到三级医院和三级中医医院员数量，或将扩张到1000家。国家卫生健康委卫生发展研究中心黄二丹主任在11月14日的论坛上指出。

“随着社会医疗保险管理的升级，医疗服务体系将不断结构和重构，从医联体向整合性医疗服务体系过渡。”“黄二丹指出，在未来以人为本的整合型医疗服务体系的构想下，区县医院未来要成为医疗服务体系的中心；患者就医有机构进行全程指导，医疗费用得到有效控制”

在整合型医疗服务体系构建过程中，黄二丹指出，国家医学中心和国家区域医学中心将发挥辐射作用。

同时，由于公立医院在医疗服务体系中占据主体地位，整合型医疗服务体系建设离不开公立医院高质量发展。黄二丹认为，应进一步明确公立医院功能定位，完善建设标准和规划布局；建立稳定的人员基本收入保障，优化财政投入机制；强化行业管理，完善公立医院管理体制；促进和规范社会办医，形成错位发展，优势互补。

甘立军

以管理升级来应对支付改革

济宁医学院附属医院2019年门诊服务量超过340万人次，出院患者18.4万人次，但是住院药占比为18%，综合药占比21%。医院院长甘立军指出，这样的表现得益于医院早在2003年就开始注重临床路径管理。

2003年，医院在心脏外科选择4个病种进行单病种限价，逐步扩展到128个病种。在单病种限价推出同时，医院在限价病种中引入临床路径管理，逐步扩大到复杂疾病临床路径管理。

2013年以后，随着医保逐渐转向总额预付和病种付费，医院开始大力发展日间手术。目前，医院开展日间手术143种，日间手术占择期手术比例为27%。甘立军将医院经验控费管理经验总结为“以临床路径为基础，推进日间手术，按单病种结算”。