大家好，歡迎來到從頭學中醫。我是浙江中醫藥大學附屬第三醫院的孫潔。今天呢，我們繼續來學習聞診中的辨咳嗽。

咳嗽是什麼，可能不需要我再解釋了。大家應該都是非常熟悉的。有些古代的文獻可能還有有聲無痰爲咳，無聲有痰爲嗽，聲痰俱有則爲咳嗽的說法，但實際上往往是聲痰都有，所以臨牀上並沒有必要一定要去區分這個東西。

咳嗽的基本病機就是肺氣上逆。這個我們在中醫基礎理論的臟腑病機裏已經講過了。肺氣上逆，除了可以咳嗽，還可能喘，咳喘就是肺氣上逆的標誌性症狀。但是具體分析引起肺氣上逆，因而作咳的原因又有很多。比如在內經的《素問》裏就有一個專篇是講咳嗽的，就叫《咳論篇》，把咳嗽分爲五臟六腑之咳，並且指出咳嗽的病機複雜，並不只是肺病會引起咳嗽，“五臟六腑皆能令人咳，非獨肺也”，講述了咳嗽病是由髒傳腑的，五臟咳久而不愈，則傳之於相應的腑。那麼治法呢，以針刺來治療，治髒者治其俞，治腑者治其合。但是這種分析方法並不容易掌握，從診法上來說，更簡單的方法還是根據咳嗽的聲音和兼症，來鑑別、判斷病症的寒熱虛實。

以咳聲而言：咳聲緊悶者，多半是寒溼，咳聲重濁的，則可能是外感風寒，如果同時還兼見痰清稀而白，鼻塞不通，那就更典型了。咳聲低，痰多而易出的，其性爲陰，或爲寒，或爲溼，或爲痰飲。相比之下，咳聲清脆則多屬燥熱。假如是乾咳無痰呢？乾咳嘛，肯定是水少了，正常的水，也就是津液肯定是少了，病理的水，例如痰溼水飲之類，也沒有，所以往往是燥咳、火熱咳嗽，或者是陰虛作咳。燥勝則幹嘛，當然是乾咳了。而火熱、陰虛作咳，其實就是實熱咳和虛熱咳，熱盛則易傷絡而動血，引起出血，所以這個乾咳無痰的咳嗽往往還會出現痰少而有血絲，或者喉有血腥味。更典型的熱咳，是痰熱咳，表現爲咳聲不揚，痰稠而色黃，不太容易咳出來，鼻出熱氣。因爲熱盛必傷津，所以還會有咽喉幹痛。如果病人咳聲不暢的，往往是肺氣不能宣發。咳聲一陣陣的，一旦發作就得咳上一陣子，這個多半是風邪作咳。咳而無力，咳聲低微，這是實咳還是虛咳呢？對，無力，低微，這都是虛的表現，是虛咳，如果再兼有氣促，咳出白沫，這是肺氣虛而咳。夜間咳甚，白天會好一點的咳嗽，可能是什麼情況呢？夜屬陰，所以多爲陰病，或陰分不足，或陰邪爲患。陰分不足的，比如肺燥陰虛，它就是夜間時有單聲咳嗽，因爲是虛證，所以咳聲就是……輕微短促。陰邪爲患的，比如虛寒咳，它就是很典型的夜臥咳甚，而且持續不已，一直咳，一直咳，往往還伴有少氣，或者氣喘。大家再想想，這個虛寒咳，是何髒之虛寒呢？對，腎主水，主納氣，是腎陽不足之虛寒爲主。

除了辨咳聲，還可以根據咳嗽的誘發因素來加以辨析，總的來說，受陰邪則盛的，多爲陰病，受陽邪則盛的，多爲陽病。比如勞累、受涼以後加重的，多半是痰溼、虛寒爲患。痰溼、虛寒都是陰病，一個是痰溼陰邪爲患，一個是陽虛則不勝邪而爲虛寒之證。如果是一有情志刺激就加重的呢？情志之變，多在氣火，因爲怒則氣上，木勝則化火，氣鬱則化火，所以這種情況，就多半是因於氣火而作咳。那如果是飲食肥甘、生冷則加重的呢？飲食入胃，脾爲胃行其津液，但是飲食都有自身的特點，比如肥則令人內熱，甘者令人中滿，肥甘入胃，多生痰溼、溼熱，所以此類病人，實際上就以痰溼者爲多見。

咳嗽多半有痰，所以我們還可以辨痰的色、質、量、味。咳而痰少的，可能是什麼病？燥熱肯定可以，對吧，燥盛則幹嘛。氣火也可以，氣阻則肺氣不利，氣火盛則灼津液，所有痰少，咯之不利，不太容易咳出來。陰虛當然也可以。如果是咳而痰多呢？那肯定與痰濁爲病有關，無熱則爲寒痰、溼痰，有熱則爲熱痰。寒水互化，所以寒證往往也是痰多。比如虛寒證。這是辨痰的量。再看痰色，白爲寒，痰白而稀薄的屬寒，屬風，但又有區別，寒痰清稀如水，風痰稀白而有泡沫。黃赤爲熱，黃痰而稠是爲熱痰。

再來看質地，痰白而質粘的屬陰虛、燥熱，質粘，說明還是濃度比較高，水比較少，所以是陰虛、燥熱。痰白說明熱象不是很厲害，如果痰黃而質粘，那就是熱盛傷津了。痰白清稀透明，呈泡沫樣的，屬虛，屬寒。咯吐血痰，說明肺中血絡受損，多半是熱邪灼傷脈絡導致的，實證則爲肺熱，虛證就是陰虛了。要是膿血相兼呢，這就是痰熱瘀結成癰的表現了，具體來說，就是肺癰。等以後學到中醫內科學講肺癰的時候，還會談到辨痰法和辨膿法。

最後，還可以辨痰的味道，當然不是喫下去那麼噁心，是醫者聞到，或者病者自已感覺的味道。有熱腥味或腥臭氣的是痰熱，味甜的則屬痰溼，味鹹的則屬腎虛。大家可以自已分析一下，爲什麼是這樣的。

最後，講兩種特殊的咳嗽。一種是陣發性的咳嗽，但是一旦咳起來就連着咳，停不下來，甚至咳到噁心嘔吐，咳血，終止時會發出“鷺鷥叫聲”，這種咳嗽叫頓咳，也叫“百日咳”。常見於小兒，是風邪與伏痰搏結，鬱而化熱，阻遏氣道的肺實之證。一種是咳聲就象小狗叫，即所謂的“咳聲如犬吠樣”，這個是白喉作咳，是肺腎陰虛，火毒攻喉引起的。白喉的這個病機，我們在望咽喉裏有比較詳細地講過。

咳嗽稱得上是臨牀最常見的症狀之一，其辨析還有很精細入微的地方，這個在以後學習中大家還可以慢慢地感受到，尤其是在《中醫內科學》學習咳嗽病的時候，還會有更多角度的分析和辨析。所以大家也不用急，以後都會有講到。今天就到這兒了，謝謝各位的收聽，咱們下次再見。

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