作者：廣東省藥學會 惠州市第三人民醫院 主管藥師 蔡燕輝

甲狀腺功能減退症（簡稱甲減）是由各種原因導致的低甲狀腺激素血癥或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合徵。

分類

主要有以下3種：

1、根據病變發生部位

① 原發性甲減：甲狀腺腺體本身病變引起的甲減，大部分原發性甲減是由自身免疫、甲狀腺手術和甲亢131I治療所致。

② 中樞性甲減：由於下丘腦和垂體病變引起的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）或促甲狀腺激素（TSH）產生和分泌減少所致的甲減，多由垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產後大出血等原因引起。下丘腦病變引起的甲減稱爲三發性甲減。

③ 甲狀腺激素抵抗綜合徵：由於甲狀腺激素在外周組織實現生物效應障礙引起的綜合徵。

2、根據病因

甲減可分爲特發性甲減、藥物性甲減、手術後甲減、131I治療後甲減、垂體或下丘腦腫瘤手術後甲減等。

3、根據甲減的程度

分爲臨牀甲減和亞臨牀甲減。

妊娠期未治療的臨牀甲減對母體和胎兒均有不良影響，包括自然流產、早產、先兆子癇、妊娠高血壓、產後出血、低體重兒、死胎、胎兒智力和運動發育受損。妊娠期亞臨牀甲減也增加不良妊娠結局發生的危險。

由於妊娠期甲狀腺激素代謝改變，導致血清甲狀腺指標參考值的變化，所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標參考範圍（簡稱妊娠期參考值）診斷妊娠期甲狀腺疾病。

妊娠期臨牀甲減診斷標準是：促甲狀腺激素（TSH）>妊娠期參考值上限，且遊離甲狀腺素（FT4）<妊娠期參考值下限。

妊娠亞臨牀甲減診斷標準是：TSH>妊娠期參考值上限，且FT4在正常範圍。

左甲狀腺素（L-T4）是治療妊娠期甲減的首選藥物。服用其他甲狀腺激素藥物的患者，在計劃妊娠或發現妊娠儘快改爲左甲狀腺素治療。

• 既往患有甲減或亞臨牀甲減的育齡婦女計劃妊娠，正在服用左甲狀腺素治療，調整左甲狀腺素劑量，使TSH在正常範圍、最好TSH<2.5mIU/L再妊娠。

• 既往患有甲減的婦女一旦懷孕，應立即就診檢測甲狀腺功能和自身抗體，根據TSH水平調整左甲狀腺素劑量。如果不能就診，可以自行增加原有左甲狀腺素劑量的25%～30%，以使妊娠早期TSH0.1～2.5mIU/L、妊娠中期TSH0.2～3.0mIU/L、妊娠晚期0.3～3.0mIU/L及血清FT4/TT4處於妊娠特異正常範圍。
  

妊娠期診斷的臨牀甲減，左甲狀腺素替代劑量高於非妊娠婦女，爲每天每公斤體重2.0～2.4μg，足量起始或儘快達到治療劑量。

妊娠期診斷的亞臨牀甲減，TSH>正常參考範圍上限，不考慮甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）是否陽性，應開始使用左甲狀腺素治療。

治療的劑量要根據TSH水平決定，TSH>妊娠特異參考值上限：

• 左甲狀腺素的起始劑量每天50μg；

• TSH>8.0mIU/L，左甲狀腺素的起始劑量每天75μg；

• TSH>10mIU/L，左甲狀腺素的起始劑量每天100μg。

血清TSH和FT4/TT4應在妊娠前半期每4周監測一次，TSH平穩可以延長至每6週一次，左甲狀腺素劑量應根據TSH水平變化調整。

臨牀甲減患者產後左甲狀腺素劑量恢復到妊娠前水平，妊娠期診斷的亞臨牀甲減患者產後可以停用左甲狀腺素，均需在產後6周複查甲狀腺功能及抗體各項指標，以調整左甲狀腺素劑量。產後哺乳的甲減和亞臨牀甲減的患者可以服用左甲狀腺素，根據一般人羣TSH和FT4參考範圍調整左甲狀腺素劑量。

左甲狀腺素的服藥方法和注意事項

1、左甲狀腺素服藥方法

每日晨起空腹服藥1次，如果劑量大，有不良反應，可以分多次服用。

左甲狀腺素在空腸與迴腸被吸收，空腹條件下胃內呈酸性狀態，其對後續的小腸吸收至關重要。

如果以TSH的控制水平爲標準，那麼不同的服藥時間相比較，從吸收最好到最差排序是早餐前60分鐘、睡前、早餐前30分鐘、餐時。

此外，還要考慮到患者的依從性，例如，儘管空腹服藥可能促進左甲狀腺素吸收，但可能給患者帶來不便。因此，如果不能早餐前1小時服用，睡前服藥也可選擇。

2、其他藥物的服用

左甲狀腺素與其他藥物的服用間隔應當在4小時以上，因爲有些藥物和食物會影響T4的吸收和代謝，如：

• 腸道吸收不良及氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等均可影響小腸對左甲狀腺素的吸收；
  

• 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、異煙肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以加速左甲狀腺素的清除。
  

甲減患者同時服用這些藥物時，需要調整左甲狀腺素用量。

審稿專家：廣東省藥學會 惠州市第三人民醫院藥學部主任 袁學文

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