11月27日，中華醫學會糖尿病學分會發布了《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》，這部指南從2003年發佈第一版開始，每隔3-4年就會更新一次，說明了2型糖尿病已成爲我國最重要的慢性疾病之一，同時對於2型糖尿病的診斷與藥物治療的研究也不斷開展，不斷有新的發現。

由於近年來新型降糖藥物不斷面市，其中包括了二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4抑制劑）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2 抑制劑）和胰高血糖素樣肽-1激動劑（GLP-1RA），我們可以把DPP-4抑制劑統稱爲列汀類，把SGLT2 抑制劑統稱爲列淨類。

雖然這幾大類降糖藥在近年來更新的指南中地位不斷上升，不過作爲降糖老藥之一的二甲雙胍也不甘落後，在新指南里繼續保持着降糖藥物中的“基石”地位。

新指南強化了三大藥物的治療地位

根據最新的研究結果，新指南進一步強化了三大類藥物的一線治療地位，分別是二甲雙胍、列淨類和GLP-1RA。

1.二甲雙胍

二甲雙胍一直以來都是2型糖尿病治療的首選藥物之一，新指南則進一步強調，只要患者對二甲雙胍沒有禁忌症的情況下，無論採取何種降糖藥物方案，都應該在二甲雙胍的基礎上開展，換句話說就是在無禁忌症的情況下二甲雙胍都應一直保留在降糖藥物的方案之中，突顯了二甲雙胍的重要性。這主要是由於二甲雙胍作爲一個近百年的老藥，其臨牀療效與安全性都非常好，不僅是超重或肥胖2型糖尿病患者的首選藥物，還具有預防糖尿病前期人羣發展爲糖尿病和良好的心血管保護作用，它單藥治療可使糖化血紅蛋白下降1.0%-2.0%。

2.列淨類

列淨類可以說在新指南中C位出道了，由於慢性腎臟疾病和心血管疾病是2型糖尿病常見的併發症之一，而越來越多的研究發現，列淨類可使2型糖尿病患者主要心血管不良事件和腎臟事件複合終點發生髮展的風險顯著下降，因心衰的住院率也顯著下降。

因此新指南強調，2型糖尿病合併慢性腎臟病或心衰的患者，無論糖化血紅蛋白是否達標，只要沒有禁忌症，都應該在二甲雙胍的基礎上加用列淨類藥物。

3. GLP-1RA

目前在國內上市的這類藥物主要有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽和貝那魯肽，都具有顯著降低體重和改善甘油三酯、血壓水平的作用，新指南推薦這類藥物與列淨類用於2型糖尿病合併動脈粥樣硬化性心血管疾病或有心血管高危因素的患者，只要沒有禁忌症，無論糖化血紅蛋白水平如何，都可以在二甲雙胍的基礎上加用。另外存在嚴重慢性腎臟疾病的糖尿病患者，如果不能使用列淨類得話，也可以選擇這類藥物替代。

新指南可以說將這三大類藥物組成了“鐵三角”，它們對於糖尿病合併慢性腎臟病以及心血管疾病方面具有顯著的獲益，因此在實際應用中可以採用兩藥或者三藥聯合的降糖方案，並且這個方案要優先於其他的降糖藥物。

參考文獻：

[1]《中國2型糖尿病防治指南（2020版）》

[2]《二甲雙胍臨牀應用專家共識》（2018年版）

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