最開始看到同業說她的客戶遇到的這個遭遇，還覺得有些不可思議，畢竟平安財險好歹是國內第二大財險公司，理賠個10萬保額的保險，居然搬出了“猝死不是合同約定的疾病死亡”的理由，簡直爲所未聞！

咱們先看這個案例，看看平安財險在這個理賠案件中，有多麼的扯淡！

筆者思路如下：

1、驗證保單真假

2、涉案保險條款是否有“猝死拒賠”？

3、醫生從醫學角度看“猝死”是否屬於疾病死亡？

4、平安財險本公司其它“猝死保險條款”對“猝死”的定義！

5、和猝死有關的條款不賠，那麼該份保險關聯險種是否能賠？

6、平安財險各分公司打“猝死”官司，在法庭上怎麼看“猝死”！

案例

這個案子是同業在2021年1月7日遇到的，也就是前幾天，然後同業就在羣裏面問了大家，這事兒該怎麼解決。如下圖。

一、驗證保單真假

當然我們也知道拒賠的情況很多，不一定都是保險公司的鍋，很多投保人也挺扯淡的，所以剛開始時候大家都覺得這個拒賠有點兒摸不着頭腦。

然後同業把保險單發了過來，如下圖：

對方提供的圖片有點兒模糊，保單右上角有保單號和驗真碼，所以爲了確認保單的真僞，筆者專門對這份保單去平安財險官方網站進行了驗真。

驗真之後，經過一番操作（完全正規合法的操作），得到了下面網頁截圖：

上面截圖頂端是“平安財險”的官方網址，同時若保單號和驗證碼不對，不可能查到這個界面。

結合上圖以及被保人家屬描述，我們可以知道一個輪廓：2020年7月中旬被保人石某在某銀行貸款時（上圖左下角的“業務來源細分：兼業代理”，一般銀行都是有保險兼業代理牌照），被要求投保一份“意外險”，在這份意外險的保費是799元，着實的不便宜。去銀行貸過款的朋友也都瞭解，去銀行貸款時候就是孫子，銀行讓你掏799元買保險你不買試試？

二、涉案保險條款是否有“猝死拒賠”？

同樣的平安財險爲了讓投保人知道這799元不白花，所以這份意外險一共設計了16個險種，合計23種保險責任。即使筆者做保險的，看到這份保險清單也是頭大如牛！

經過了解，被保人石某系猝死身故，而平安財險理賠部工作人員在和家屬溝通過程中，在電話中表示：被保人住院小結寫的是“猝死”，而保險合同中描述的是“疾病死亡”不符合理賠規則。

那麼我們先看看這份合同怎麼寫的？如下圖，合同的抬頭是“平安附加疾病身故保險條款”，圖片最下方是“保險責任”的描述。

保險責任明確寫明是“因遭受疾病導致身故的，保險人（即保險公司）按其疾病身故保險金額給付疾病身故保險金”。那麼這份“平安附加疾病身故保險”的保額是多少？我們把保險單上對應的頁面截圖，如下圖：

也就是說，這份799元保費的保險，疾病身故保額爲10萬元，平安財險拒賠的金額也是10萬元。

我們都知道，保險拒賠事由有一部分是寫在“免責條款”或保單的“特別約定”中。那麼我們看看“平安附加疾病身故保險”的免責條款，以及這份意外的特別約定中，是否寫了“猝死不屬於賠付責任”。

上面兩圖中，分別是“平安附加疾病身故保險”的免責條款，以及這份意外的特別約定。

兩張圖中我們沒有看到任何“猝死”字樣，甚至與“猝死”有關的內容都沒有看到，只看到了“被保人因意外傷害事故身故”不賠。也就是說，從“平安附加疾病身故保險條款”而言，沒有明確約定“猝死不賠”但是也沒有約定“猝死不是疾病死亡”。

三、醫生從醫學角度看“猝死”是否屬於疾病死亡？

但是筆者是平安人壽出來的，當年在平安人壽接受培訓時候，就明確告知我們：人類死亡就只有兩種情況“疾病或者意外死亡”，很多人雖然是自然死亡，但是本質上來說屬於身體機能衰退導致的一種自然疾病身故，也就是病症還沒有顯現出來人就死亡了。

當然上面的說法是平安人壽培訓內容，平安財險可能不認可。因此筆者去“百度健康醫典”中，找到首都醫科大學附屬北京朝陽醫院醫生做的“猝死”解釋，如下圖：

上面的截圖顯示，醫生們從醫學角度認爲“猝死屬於疾病死亡”！當然平安財險理賠部門已經堅信“猝死和疾病死亡沒有關係”，那麼還得從平安財險內部找到“猝死等於疾病死亡”的證據。

四、平安財險本公司其它“猝死保險條款”對“猝死”的定義！

下面兩圖是平安財險備案註冊的猝死保險條款，保險條款中對“猝死”進行了釋義。

特別說明：下圖這份條款不是本文案例中的保險條款，而是平安財險別的意外險附加的“猝死責任”條款。

雖然上面兩圖的保險條款不是被保人石某這份保險的，但也是平安財險註冊備案過的一份條款，這份條款的釋義中我們看到，平安財險對“猝死”的定義爲：指身體急性症狀發生後即刻或二十小時內發生的死亡。

這裏的重點字是“身體急性症狀”，筆者也在上圖用紅框標出來。“身體急性症狀”這個是否屬於“疾病狀態”之一，那就要看平安財險理賠部怎麼說了。如果平安財險理賠部堅持認爲“身體急性症狀”不是一種“疾病狀態”，我們覺得那就只有認爲這是意外……

五、和猝死有關的條款不賠，那麼該份保險關聯險種是否能賠？

本案例中，石某投保的這份保險，也包括了11萬保額的意外身故保險，比疾病身故保額多了1萬，如下圖！

那麼本份保險中，平安財險的“疾病身故保險”沒寫“猝死不賠”，而這份“平安個人意外傷害保險（B款）”的條款中，對“猝死”又是怎麼說的呢？

下面兩圖是“平安個人意外傷害保險（B款）條款”抬頭以及該險種的“免責條款”。

非常遺憾的是“平安個人意外傷害保險（B款）條款”的“免責條款”中，明確寫明瞭“猝死不賠”。

各種證據羅列到這兒，我們就不得不問一問平安財險理賠部：“猝死”到底是意外死亡還是疾病死亡還是閻王爺突然索命？你們平安財險總要說出個子午醜卯出來吧？按照本案理賠部工作人員的說法，猝死不屬於疾病死亡，也不是意外死亡，平安人壽百萬代理人還敢賣“平安福”麼？

六、平安財險各分公司打“猝死”官司，在法庭上怎麼看“猝死”！

筆者琢磨了半天也沒有琢磨出來，平安財險理賠部一幫人的思維裏面：猝死到底是啥情況的死亡？因此最後以關鍵字“平安財險 猝死”去最高人民法院主辦的“裁判文書網”搜索了一下，結果比較多，筆者就看了四個卷宗：

二審卷宗：（2020)魯10民終3574號，山東平安財險公司的一個官司；

二審卷宗：（2020）鄂10民終2100號，湖北平安財險公司的一個官司；

二審卷宗：（2020）川01民終14343號，四川平安財險公司的一個官司；

二審卷宗：（2019）寧03民終305號，寧夏平安財險的一個官司。

上面4個二審卷宗，平安財險4個省份的分公司都因爲“猝死”是不是意外，在法院進行了陳述。分析四個卷宗下來，我們發現平安財險這4家分公司在法院一致認爲“猝死”不屬於意外死亡，而是一種“突發疾病引發的死亡”。

最後

我們從多個角度，找到了猝死屬於疾病死亡，因此我們還是要再一次問一問平安財險理賠部：被保人石某“猝死”，對你們來說到底是怎麼死的，法院上你們說“猝死”是突發疾病，實際理賠中你們說“猝死”不是疾病死亡，不是疾病死亡那就賠11萬保額的意外死亡保險金吧！

平安財險理賠是不是仗着目前法律沒有對保險公司“惡意拒賠”有懲罰性賠款，所以拒賠就當是遊戲，拒賠就當調戲消費者，調戲死者家屬呢？