【解析版】子宮肌瘤縮小全靠裏邪出表

來源譧川中醫

疑難攻堅小課堂

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導語：患者既有皮膚瘙癢，又有乳房脹痛，經過一段時間治療，皮膚病症狀大減，現在以乳房脹痛爲主，西醫檢查提示子宮肌瘤、右側乳腺結節。經分析，患者處於血痹癰膿層面，經過治療出現裏邪出表的機會，該如何把握機會，讓邪氣從表而解？且看醫案：

複診醫案

柏某，女，45歲

時間

2020年9月3日

主訴

乳房腫痛伴皮膚瘙癢

服藥後反饋

溼疹皮損紅赤減輕，近期打噴嚏，流鼻涕。

刻下

怕風，手足涼，近期汗出較多，打噴嚏流鼻涕、咽癢、鼻癢、目癢，牙齦腫痛感，無心慌胸悶，乳腺時自發隱痛，右小腿知覺差。

無口乾口苦，飲不多，飲溫，胃納較前改善，腹不涼，大便藥後日1行，成型，不服藥則無大便及便意，小便色黃，漏尿。

月經週期30天，經期5天，量可，色暗，有塊。白帶無異味，量正常。

查體

脈浮細弦，舌淡紫紅嫩苔黃白膩水滑邊齒痕，下瞼淡白邊紅，面部輕火痤，腹滿膨隆，下肢皮損暗紅，手潮涼。

基礎病機

表束，表寒，中風，傷營

太陰傷血，血少，裏虛輕，水飲

陽明裏結，外熱，外結，外燥

複合病機：傷營+裏虛淡飲+火證

處方

①肘後桂枝梔子當歸散

桂心當歸（各一兩）梔子仁（十四枚）上三味，搗爲散。酒服方寸匕

②千金百痛壯熱方

柴胡梔子仁芍藥知母（各四兩）升麻黃芩大青杏仁（各三兩）石膏（八兩）香豉（一升）

分析

患者以乳房腫痛伴皮膚瘙癢爲所急所苦，病位在表。先看裏位，太陰層面飲不多、飲溫、苔黃白膩水滑、漏尿爲津液溫煦推動功能下降，溫化不足，淡飲內生。下瞼淡白、月經色暗爲太陰傷血、津血不足的表現；陽明層面大便難解、面部火痤、腹滿膨隆爲津液的濡養潤降功能下降，虛熱內生，虛熱轉實，進而灼傷津液。

表上怕風、手足涼、下瞼邊紅、噴嚏流涕、咽癢、鼻癢、目癢爲外邪侵襲，津液溫煦、推動、敷布狀態受阻，導致津液流通不暢而形成廢水。手潮、汗出多爲津液外泄的表現；表上有廢水和陽明外結，此爲表束的第一層面，有表證有表邪治療需要表裏同治。

結合上述分析，患者津虧液少兼有表上風寒、水溼不解以及陽明結燥攻衝，屬太陰血痹病傳癰膿，經過前一診治療後患者陽明層面糾正，太陰層面凸顯且出現裏邪出表的機會，故選方需解表散寒兼顧陽明結熱攻衝。選用肘後桂枝梔子當歸散，方中梔子是火藥中的水藥、表藥。具有清熱、解表、除結（癰膿）、化飲的功效。雖在氣味苦寒，卻有解表和除上焦鬱滯的作用。桂枝散寒除溼，當歸養血除痹，清酒濡養津血、透邪解表，從而全解病機。

方1治療後，患者津液得到充養，恢復推動溫煦的功能，同時，陽明層面在表上會凸顯，故第二個方子可以利用津液去發散表上的結燥，選用千金百痛壯熱方。該方含有一個完整的梔子豉湯，梔子豉湯是典型的酸寒法的代表，治療火證中的虛證、寒證、水證、表證。千金百痛壯熱方中的豆豉、升麻、杏仁、柴胡、石膏、梔子均可兼顧表的問題，柴胡推陳致新、疏利三焦，大量的豆豉配上杏仁可以溫化裏位的寒飲。

複診醫案

治療後：子宮肌瘤變小由7.9縮小爲3.3，右側乳腺結節消失。