藥物經濟學測算專家組長揭祕醫保談判：拆信封像奧斯卡頒獎
“7和4連在一起不吉利。”
“降價別跟擠牙膏似的。”
這些段子般的話來自2020年的醫保談判現場，網友們稱之爲“靈魂砍價”。
醫保談判因靈魂砍價、藥品降幅而出圈，實際上，在談判專家與企業代表坐在談判桌之前，還有許多工作，其中就包括藥物經濟學測算專家組、醫保基金測算專家組分別對擬談判藥品進行評價和測算，最終形成對每款藥品的推薦價格，這是是談判組專家與企業談判桌上“針鋒相對”的底牌與底氣。
“談判前，談判組成員一起打開信封，就像奧斯卡頒獎一樣，價格紙條已經在裏面了，然後開始跟企業進行談判。”
近日，2020年《國家醫保目錄》調整藥物經濟學測算專家組組長、北京大學全球健康發展研究院院長劉國恩在接受澎湃新聞（www.thepaper.cn）記者專訪時透露，醫保談判專家首先儘可能把談判價格的起點控制在推薦價格上浮15%以內，再進行後續的實質性談判，直到達成在專家推薦價格之下的一個水平。
劉國恩 澎湃新聞記者 周頔 攝
簡介：劉國恩，北京大學國家發展研究院長江學者特聘教授，北京大學全球健康發展研究院院長。劉國恩目前擔任國務院醫改專家諮詢委員會委員，全國新冠肺炎專家組成員，在剛剛結束的2020年《國家藥品目錄》調整中，擔任藥物經濟學測算專家組組長。
醫保談判專家打開推薦價格信封像奧斯卡頒獎
澎湃新聞：在《國家醫保目錄》調整的評審中，藥物經濟學如何發揮評價作用？
劉國恩：
對於此次《國家醫保目錄》調整的具體工作而言，藥物經濟學旨在根據成本效益的實證基礎，提出關於評價藥品的推薦價格。相比於臨牀經驗，藥物經濟學提供更爲客觀性的評價基礎。
主要考評申報藥品與對照藥品在臨牀效果、副作用和藥物綜合費用這三方面的差異。基於綜合價值原則，從基本性、創新性、公平性、預算性、競爭性等五個屬性進行考量。結合臨牀經驗、藥物學經驗等，判斷是否推薦該申報藥品入選，如果入選，推薦價格應該是多少。
澎湃新聞：您提到談判藥品的推薦價格，這個是如何計算出來的？
劉國恩：
測算推薦價格的過程非常複雜，沒法形成一種固定的算法和價格機制。
因爲藥品的種類繁多，大類就有中藥和西藥的區別，在這裏面中成藥、生物藥、化學藥差別巨大，不可能有統一的計算方法。對於藥物經濟學評價的推薦價格，我們基於兩大類因素進行考慮：一是基於藥品研發、生產的成本，而是基於藥品的市場供求關係。對於藥品價格的考慮，我們需要與它同類的藥品進行比較，特別是已經上市和在《國家醫保目錄》裏面的藥品。
比如，某一款藥今年申報想要進入《國家醫保目錄》，我們就把它與已經在《國家醫保目錄》裏的同類藥品進行對比。如果它的療效更好，副作用更低，或用藥之後還能節約其他診療、住院費用或者輔助用藥等，那麼它的價格比原有藥品的價格高應該說得過去。
如果療效、副作用差不多，其他費用也沒有特別的優勢，即使跟目錄內藥品完全一樣，想要進入《國家醫保目錄》，就得比現有目錄內藥品的價格更有競爭優勢，就像常言說的交“投名狀”一樣。
澎湃新聞：那麼，最終談判組掌握的價格是如何形成的？
劉國恩：
對於申報藥品的價格測算，藥物經濟學測算組和醫保基金測算組會相互獨立地給出參考價格，最終由國家醫保局基於兩組價格對藥品推薦價格進行綜合確定。
比如一款藥，藥物經濟學測算組給出的參考價格是70（元），醫保基金測算組給出的價格是80（元），醫保局會將兩組價格進行綜合考量，最後確定一個在70與80之間的價格，將這個價格密封在信封裏交給談判組。
談判前，談判組成員一起打開信封，就像奧斯卡頒獎一樣，價格紙條已經在裏面了，然後開始跟企業進行談判。
他們首先需要儘可能把談判價格的起點控制在推薦價格上浮15%以內
，再進行後續的實質性談判，直到達成在專家推薦價格之下的一個水平。
40位藥物經濟學專家大都來自學術界
澎湃新聞：此次《國家醫保目錄》調整中，藥物經濟學測算工作歷時多長時間？具體工作是如何開展的？
劉國恩：
此次共有40位專家參與了《國家醫保目錄》調整的藥物經濟學組評審工作，一位組長，兩位副組長。組長、副組長負責統一評價標準、原則和協調工作，但不直接參與具體藥品的評審；37位專家組成員直接進行藥品的評審測算，平均每人負責四到六款藥品的評價工作。
評審期間，所有專家都是集中在人民大會堂賓館封閉評審。2020年11月28日晚上入住，第二天國家醫保局召開了全體動員大會，11月30日專家們就開始看材料了，直到12月9日晚上我完成工作離開時，仍有專家還在繼續工作。
我們都簽訂了保密協議和責任書，對所作出的評價工作負責。工作紀律嚴格禁止相互交流評審內容，專家們只知道自己評審的是哪幾款藥，彼此並不知道誰在評審什麼藥，規避了信息泄露的風險。
澎湃新聞：40位專家是如何構成的，有企業代表嗎？
劉國恩：
大多數的專家來自於學術機構，大概佔專家總數的六七成左右，其他專家來自於醫療機構，主要是臨牀藥學、臨牀醫學類專家，但沒有來自企業界的代表。
此次藥物經濟學評價測算非常重視利益相關性的迴避，
我們參與評審的40位專家，都沒有直系親屬在藥企工作，這是基本要求
。
此外，國家醫保局也要求評審專家對過去從事的研究工作進行信息披露，包括給哪些企業做過藥物經濟學研究，必須如實進行披露。據此，國家醫保局在給專家們分配評估藥品的時候，會規避讓專家評審自己曾經接觸到的企業或藥品。
我和兩位副組長沒有直接參與具體藥品的藥物經濟學評價，而主要負責三個方面的工作。第一是從總體上對37位評估專家在評估原則、評估方法、評估標準等方面進行集體學習和溝通協調，讓大家的評估標準儘可能保持一致。第二是一一聽取專家對負責評估產品的初步分析報告，充分進行討論，並共同解決存在的問題和遇到的困難。第三是把每個專家的評估結果分別與企業進行交流和溝通，聽取和補充企業意見以及相關數據，並及時反饋給評估專家，從而對其評估報告進行更好的修正和完善。
澎湃新聞：您是第一次參與《國家醫保目錄》調整評審，讓您感受最深的是什麼？
劉國恩：
《國家醫保目錄》的調整越來越重視藥物經濟學評價，更好發揮了藥物經濟學更具客觀性的方法作用。我們從事藥物經濟學研究的學者能夠有幸參與到國家醫保目錄調整的重大工作當中，深感莫大的責任和光榮。
2020年11月29日，在動員大會上，國家醫保局局長鬍靜林特別指出，《國家醫保目錄》調整需要基於客觀證據的支撐，此項重任就落在了我們40位藥物經濟學者的肩上。這既是對參與評審的藥物經濟學專家提出的高標準、嚴要求，也是給與大家的高度信任。
動員大會上，我代表40位藥物經濟學專家做了發言，主要強調了大家務必堅守嚴肅、嚴格、嚴謹的“三嚴”作風，把保密、公正、不徇私舞弊作爲開展工作的第一原則。對在座很多中年藥物經濟學者，記得我還特別忠告：犯不着爲了任何形式的眼前利益毀掉自己的遠大前程。
會與企業溝通並聽取反饋
澎湃新聞：評審過程中有什麼讓您印象深刻的故事可以分享麼？
劉國恩：
我們會把申報藥品與現有產品進行比較，通過研讀企業提供的相關數據和報告，對申報藥品形成一個初步認識。之後，分三組和企業進行一對一溝通，詳細告知專家的初步意見並傾聽企業反饋，給企業修正和補充數據內容的機會。
溝通主要圍繞三個核心要點：第一，是否準確；第二，全不全面；第三，是否有錯誤。最後，評審專家再次開會對藥品品種進行評審討論，並根據企業反饋的信息進行進一步分析和完善，形成最終關於評審藥品的藥物經濟學推薦意見。
有一次，專家在評審一款中成藥時發現，企業提供的資料中，沒有寫明所使用藥材是天然的還是人工培育的。這二者的成本差別非常大，甚至可以形成兩個截然相反的評價結果，於是我們就當場打電話給企業覈實，不把問題留下來。
有的藥企提出，他們的藥品跟參照藥品的療效差不多，我們的評審專家就去找證據，然而在材料裏面並沒有找到能夠證實或者證僞的數據。
這個“差不多”的結論是怎麼來的？如果不能夠證明這兩個藥品臨牀效果的比較結論，藥物經濟學專家就沒辦法進行下一步的工作。對此，我們也和藥企進行溝通，請他們自己查詢，建立支持結論的證據鏈條。
當然，因爲時間非常有限，有些藥企難以找到充足證據。時間不等人，我們就只能依據現有材料進行必要的假設，其分析的結論自然容易出現意見分歧。
我的確也遇到過專家評審的結果出現了問題，而被企業指正的情況。
專家對有一款藥的評審結論是與對照藥品在患者生存率上沒有差異。但在與企業溝通的過程中，企業提出了不同意見。企業表示，患者用了他們的藥品，生存率有了顯著的提高，相比對照藥品有明顯優勢。
我當場虛心覈實，請教企業所提出的意見有沒有證據支持？藥企有備而來，準備材料很充分，立即展示了他們所說情況的文獻證據。我當時跟藥企表示：非常抱歉，我們的專家在這個地方處理不當，你們提供的正確信息會如實反饋，一定讓專家根據你們提供的材料證據，把不準確的地方修改過來。
我之所以記住這個案例，是因爲我當時深感抱歉和不好意思，因爲我們專家也許只是一個評價錯誤，但對於企業來說就是生死攸關的問題。當然這是極個別的案例，除此之外就沒再遇到過在關鍵指標上出現問題的情況了。
藥物經濟學評價需要藥企提供更多準確材料
澎湃新聞：在進行評價過程中，您遇到了哪些壓力或者難點？
劉國恩：
令我最頭大的事，無非就是在藥企提供的材料當中，所能夠讓我們藥物經濟學專家進行客觀、科學評價的素材不夠。不少藥企提供的素材和數據要麼質量不好，要麼數量不足，還有些數據沒辦法用。
澎湃新聞：您認爲是什麼原因造成了這個情況？
劉國恩：
我認爲這其中有三個原因：
第一，不同藥企在發展階段上存在着較大差異，在藥物經濟學研究的人才儲備上普遍不足，導致了對藥物經濟學認知水平較低、能力不足。特別是一些老字號企業、偏遠地區的地方企業，研發隊伍能力相對較弱，對藥物經濟學的投入有限。受這些客觀條件限制，藥企提供的材料質量不高就是大概率事件，這是基礎性原因。
第二，企業對藥物經濟學工具使用的主觀重視程度不夠。藥物經濟學評價進入《國家醫保目錄》調整工作也就是近兩、三年的事情。此前沒有明文政策要求，企業也就沒有巨大的壓力和動力開展藥物經濟學研究，不願意在此投入資源。這不是企業單方面的問題，也是相關政策對藥物經濟學使用程度決定的。
第三，企業進行申報時選擇的對照藥品，與臨牀專家建議的對照藥品常有較大出入。藥企在開展藥物經濟學研究的時候，因爲對照藥品並非唯一，所以不確定性高，經常出現藥企選擇的對照藥品和專家要求的對照藥品不一致，但到了評審階段，再通知藥企變更對照藥品已經來不及了。
澎湃新聞：相比較而言，國外企業在材料申報、藥物經濟學研究開展等領域會好一些麼？
劉國恩：
對於跨國藥企，在基礎研究、臨牀技術、人力資本、管理手段等方面的實力確實強一些。他們的認知、視野寬廣，包括對藥物經濟學研究的重視和投入具有明顯的優勢，所以外企在提供數據方面，整體而言的質量更好。
澎湃新聞：對於提高藥企提供藥物經濟學評價材料的質量，您有什麼建議？
劉國恩：
首先，專業人才配比低是一個相當普遍的共性問題，當然不僅是在藥物經濟學領域，各個領域可能都有待提高。中國要進一步在人才培養、人才儲備方面加快步伐。2008年的金融危機以來，世界經濟萎靡不振，2020年的新冠危機再雪上加霜，目前來看，在全球人才市場招聘優秀專業人員應該是難得的好時機，這可能是當務之急。
其次，可以通過完善制度來提高企業對藥物經濟學評價的重視程度，讓企業主動提高數據的質量。通過釋放政策導向信號，可以使企業採取相應的行動對資源進行調整配置。只要繼續加強藥物經濟學評價在《國家醫保目錄》調整政策當中的實際作用，企業定會作出良好的反應，配置更多優質資源，提高數據質量。
此外，對於藥企與專家在對照藥品選擇上的不一致物體，可以通過評估工作制度完善來進一步彌補。比如，今後的醫保目錄調整工作可以進一步常態化，成立由臨牀藥學和醫學專家組成的兼職專家組，一旦藥品開始評審前的上市後再評價，無論進行循證醫學還是藥物經濟學研究，可以同步向國家醫保部門提出對照藥選擇的諮詢，獲得專家組意見和系統備案後，再推進相關研究，這樣就可以從制度上避免上述對照藥不一致的問題，大幅降低社會和政府不必要的資源浪費代價，提高藥物經濟學評價的科學性、公平性、有效性。
我相信很多藥企可以通過此次《國家醫保目錄》調整更加認清藥物經濟學評價的重要性，針對2021年度以及未來更遠期的《國家醫保目錄》調整，可以準備更全面、更充分的數據和材料。
罕見病藥的藥物經濟學評價非常難
澎湃新聞：2020年天價罕見病藥也曾引發討論，從藥物經濟學來說，您如何看待罕見病藥進《國家醫保目錄》？
劉國恩：
不僅是罕見病藥，腫瘤藥也存在類似問題，在使用藥物經濟學評價時，大多數國家都會留下一些更寬的餘地。
相對常見病市場，罕見病的患者少了很多，但罕見病藥的研發成本並不會因爲受衆羣體小就低。市場規模小，投資研發的回報率自然很低。在這種情況下，如果用所謂公平的“一把尺子”去度量罕見病藥的話，就會遇到一個必然的結局：很少企業有能力、有動力投入研發罕見病藥，罕見病患者就會面臨無藥可用的風險。
所以，各個國家的醫保政策在應對罕見病的問題上，都會考慮採用一把形式上不公平的“傾斜尺子”，爲罕見病藥物留下更高的價格空間，從而爲不幸的罕見病患者爭取到更爲公平的用藥機會。
道理講起來容易，但實際操作起來非常困難。原則上我們都知道要做傾斜，但涉及如何制定合理的傾斜標準和比例，這個度很難掌握。對藥物經濟學來說，罕見病用藥的費用本身很高，但健康回報相對較低，對罕見病藥的傾斜度越高，意味着其他領域就面臨更緊張的預算。
中國參照了世界發達國家的經驗，對罕見病藥的建議參考價給予了適當照顧。在藥物經濟學評價中，罕見病藥是個加分項。與此同時，由於罕見病藥本身數量較少，相比於其他領域的藥品，面臨的競爭壓力也相對較小。
當然，對於罕見病藥的藥物經濟學評價，我們也還要與現有藥品進行比較，計算它帶來的健康回報，是否能夠控制在相對的閾值範圍內。如果說普通藥品價格的閾值範圍以1爲標準，對於罕見病藥而言，可能適當放寬到1.5或者更高，隨着經濟發展程度的提高，這個標準當然可能進一步提高。
《國家醫保目錄》遴選要保留競爭性和可選擇性
澎湃新聞：在《國家醫保目錄》遴選中，市場價格機制如何發揮作用，醫保部門又該如何選擇？
劉國恩：
有些專家認爲，每一類藥保留一、兩個品種就好了，但這可能作繭自縛。因爲某個企業可以用很低的價格進來，如果《國家醫保目錄》只選擇了極個別產品，一旦其他企業的生產線停產轉型，市場獨家壟斷的風險就可能在所難免，到時醫保和居民的需方條件就會被動不少。在市場中，可選擇的範圍越小，競爭度就越低，一旦市場缺少了供方之間的競爭，受損最大的自然是需方。
所以在《國家醫保目錄》的遴選中，應該儘可能保留每一類中的藥品，臨牀使用仍然還有一定程度的選擇性。從經濟學的博弈角度看，保留可選擇的競爭性非常必要，除非獨家新藥，否則應儘可能留下挑選的餘地，避免最後受到供方的壟斷綁架。
總之，我們期待企業和醫保部門都能進一步提高對藥物經濟學的認識，讓藥物經濟學在遴選評價中發揮更大作用，這方面還有很大空間可以提升。良好的政策措施，應該促進醫保部門、研究人員和醫藥企業能夠形成相容的合力，纔可能不斷優化國家《國家醫保目錄》，使得社會更好地配置資源，提高人民羣衆的滿意度。
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